Скачать

Этические основы психотерапии

Н. Д. Семенова

Введение

Этика (от греч. ethika, от ethikos — касающийся нравственности, выражающий нравственные убеждения, ethos — привычка, обыкновение, нрав) в узком смысле слова значит учение об основных принципах нравственности. Этика — нормативная наука о законах и нормах человеческого поведения. Ф. А. Брокгауз, И. А. Эфрон. Энциклопедический словарь

Начнем с описания нескольких случаев из нашей психотерапевтической практики. Марина, 24 года, замужняя, интеллигентная, очень ответственная, чрезвычайно привлекательная внешне женщина обратилась к нам, имея опыт предшествующей психотерапии у некоего специалиста, к которому обратилась с жалобами на депрессивное состояние, возникшее вскоре после рождения ребенка. С первых же встреч стала замечать, что нравится психотерапевту. На одной из встреч, попросив пациентку раздеться до пояса и объясняя свои действия терапевтической необходимостью, психотерапевт предпринял ряд носящих эротический оттенок прикосновений к телу пациентки. После этого пациентка вынуждена была прервать терапию у данного терапевта и искала другие возможности получения психотерапевтической помощи. На первой же встрече с нами пациентка призналась: «Я очень рада, что попала к женщине-психотерапевту...»

Людмила, 55 лет, жительница небольшого северного города, разведенная, мать двоих взрослых сыновей, один из которых прошел Афганистан и вернулся с посттравматическим стрессовым нарушением. Жалуется на депрессивное состояние с суицидальными тенденциями, отмечает также эпизоды алкоголизации. Все это связывает с состоянием сына, а также с собственной неустроенной жизнью. Приехала в Москву с целью получить психотерапевтическую помощь. Психотерапевт, занимавшийся с пациенткой телесно-ориентированной терапией, направил ее затем к нам. На одной из заключительных встреч пациентка, смущаясь, поведала нам, что однажды, после того, как ей был сделан общий массаж, они «согрешили» с терапевтом.

Александр, 28 лет, миловидный и добродушный молодой человек, женат, имеет грудного ребенка. Направлен лечащим врачом к психотерапевту по поводу психосоматического заболевания. Женщина-психотерапевт после сеанса попросила подвезти ее домой. Психотерапия продолжалась и в салоне автомобиля, когда машина была уже припаркована у дома терапевта. На протяжении курса психотерапии пациент, которому, как правило, назначалось время «под занавес» рабочего дня, отвозил терапевта домой. Однажды был приглашен в дом, где его угостили вином.

Что объединяет все эти случаи? Налицо нарушение этики профессиональных психотерапевтических отношений. Действительно, в последние годы в связи с широкой экспансией психотерапевтических практик, а также в связи с исследованиями в области психотерапии все более и более заявляют о себе проблемы этические.

Многими профессиональными сообществами в этой связи разрабатываются этические основы психотерапии, в частности, так называемый «Этический кодекс психотерапевта» (Code of Conduct... British Psychological Society, 1993; Committee on Ethics..., 1988), предписывающий: не наносить пациенту вреда; не эксплуатировать отношений зависимости, возникающих в ходе терапии; действовать лишь в пределах профессиональной компетенции; опираться на согласие пациента, понимающего суть происходящего и осведомленного о возможных последствиях; соблюдать условия конфиденциальности. Общие этические предписания далее конкретизируются применительно, например, к условиям психотерапии, проводимой в групповом контексте (Gregory, McConnel, 1986; Moreno, 1991; Mullan, 1987; Lakin, 1991), к условиям комбинированной индивидуальной и групповой терапии (Lakin, 1986; Taylor, Gazda, 1991), к исследованиям в области психотерапии (Aubrey, 1987).

Конфиденциальность

Условие конфиденциальности — одно из важнейших в списке этических нормативов. Речь идет об охране частной жизни пациента, о конфиденциальности на предмет сообщаемой им информации. Полное имя, местожительство и другие позволяющие идентифицировать пациента детали обычно зашифровываются и раскрываются лишь с согласия самого пациента. Конфиденциальность ускоряет столь необходимое в психотерапевтическом процессе самораскрытие пациента. Между тем существуют условия, при которых происходит разрушение конфиденциальности. Это те особые случаи, когда существует реальная угроза здоровью или жизни пациента или других людей. В этих случаях терапевтом без согласия пациента могут быть предприняты шаги, необходимые для информирования третьих лиц или организаций. Причем делать это рекомендуется после консультации с более опытными коллегами. В данных случаях, связанных с ограничением конфиденциальности, могут переплетаться этические и юридические аспекты, когда речь идет о психотерапии пациента, склонного к имеющим циклический характер правонарушениям сексуального или педофилического свойства (Aubrey, Dougher, 1990). Этическая дилемма состоит в том, что, с одной стороны, терапевт принимает условия конфиденциальности, а с другой — он может нарушить обет конфиденциальности, чувствуя себя обязанным что-то сделать, а именно — предупредить, предостеречь. В ситуации потенциальной угрозы конфиденциальность неизбежно разрывается. Для этого необходим закон, регулирующий психотерапевтическую практику. Установка терапевта на гуманизм, равно как и право пациента на конфиденциальность, — все это должно быть соотнесено с устремлениями терапевта как профессионала и как гражданина.

Перенос

Этический кодекс психотерапевта предписывает ему не эксплуатировать отношений влияния и доверия в общении с пациентом в целях удовлетворения собственных личных желаний; воздерживаться от практики, будучи в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, переживая личностный кризис и т. п. Между тем по данным исследований (Quadrio, 1992), не менее 10 % психотерапевтов признано профессионально непригодными по следующим показателям: физическое и психическое нездоровье (депрессия, «синдром сгорания», супружеский или семейный кризис), алкоголизм, наркомания, связанная с возрастом и процессом инволюции неспособность выполнять профессиональные обязанности, утрата моторных навыков, и, наконец, вступление в сексуальные отношения с пациентами.

В последнее время в особый раздел этического кодекса выделяют, во- первых, так называемые «границы» в отношениях терапевта с пациентом, а также этические аспекты их нарушения, и, во-вторых, этику двойственных отношений.

Нарушения «границ» в отношениях терапевта с пациентом могут принимать самые разные формы и систематизируются в соответствующей литературе (Gutheil, Gabbard, 1993) по следующим рубрикам: «время», «место и пространство», «деньги», «подарки», «одежда», «язык», «физический контакт». Череда нарушающих границу поступков, приводящих к этическим проблемам, может иметь такую последовательность (Gabbard, 1989): переход в общении с пациентом на «ты»; далее вторжение в терапевтический диалог бесед личного или житейского характера; потом небольшой телесный контакт (например, похлопывание по плечу, объятия, массаж); затем прогулки вдвоем за стенами кабинета; сеансы во время обеда, иногда с алкоголем; поход в кино и иные социальные мероприятия; и, наконец, контакт сексуальный. Примеры размытости границ весьма многообразны. Это разного рода «треугольники» отношений (когда, например, терапевт и пациент имеют общего друга); более сложные варианты, когда, например, психотерапевт- супервизор, проводя групповое терапевтическое занятие, объединяет в одну группу молодого терапевта вместе с пациентами последнего.

«Двойственными» (или множественными ролевыми) называются такие отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает еще по крайней мере в одной роли по отношению к пациенту (например, состоит с ним в браке). Об опасности установления двойственных или множественных ролевых отношений с пациентами писали еще классики психоанализа, предостерегая от лечения родственников, друзей, знакомых. Печально известен в этой связи случай отнюдь не платонических отношений Юнга с Сабиной Шпильрейн (Сагоtenuto, 1982; Kerr, 1993).

Рассмотрим некоторые этические последствия смешения границ и множественности ролевых отношений между пациентом и психотерапевтом. Так ли уж катастрофичен их исход? Кроме несомненных этических издержек, психотерапия в данном случае ущербна и с клинической точки зрения, поскольку ущербен сам перенос (перенесение, трансфер) пациентом на терапевта чувств, испытываемых им к другим людям, как правило, к родителям, то есть проекция ранних детских установок и желаний в отношении родителей на другое лицо. Перенос, как известно, обнаруживает себя не только в психоаналитической ситуации, но и в любой психотерапии, а также в жизни повседневной. Между тем чистота переноса есть необходимое условие реализации любой аналитической, и не только аналитической, техники; в противном случае последняя теряет свой смысл и свою силу.

Размытость, смешение границ психотерапии и установление множественных ролевых отношений между терапевтом и пациентом, по мнению Пеппера (Pepper, 1991), одномоментно разрушает этические стандарты и само пространство терапевтических отношений. «Размывание» границ лечения приводит к сдвигу от терапевтических отношений «как если бы» в плоскость реальных отношений.

Сексуальный контакт есть «квинтэссенция грубейшей эксплуатации трансферентных отношений» (цит. по: Quadrio, 1992). Вообще говоря, речь идет о неком «континууме отношений эксплуатации»: от длящихся многие годы и служащих скорее нуждам терапевта психотерапевтических отношений до собственно сексуальных контактов. Однако не всякое смешение границ ведет к сексуальному сближению и не всегда является пагубным для обеих сторон. Очевидное с точки зрения одной идеологической перспективы нарушение границ может и не явиться таковым, если на него посмотреть с позиций иной идеологической перспективы. Более того, с позиций последней это может быть стандартным проявлением профессиональной практики. Это прежде всего относится к «движению христианской психиатрии», когда психотерапевту отнюдь не возбраняется посещать церковные службы с пациентом или пациентами (Gutheil, Gabbard, 1993).

Эротизированный перенос

Каждый психотерапевт сталкивается с таким нарушающим душевное равновесие явлением, как эротизированный перенос, — доходящим до маниакальности желанием пациента установить физически и контакт с терапевтом, озабоченностью тем, чтобы проникнуть в реальную жизнь терапевта. Существует несколько точек зрения на феномен эротизированного переноса. Кроме известной и достаточно хорошо представленной в литературе динамической точки зрения существуют и иные: экономическая, структурная, генетическая и адаптивная. Последняя, например, является фокусом статьи Петерсон с соавторами (Peterson et al., 1989). Речь в ней идет о пациентах, которые используют эротизированный перенос в качестве средства компенсации дефицита, что позволяет им, несколько смягчив боль одиночества, адаптироваться и выжить.

Примеры эротизированного переноса также разнообразны: пациент пишет стихи и посвящает их своему терапевту, называя его или ее каким-либо ласковым прозвищем; несколько раз в день звонит по телефону, может позвонить и среди ночи, желая в лучшем случае «услышать голос», в худшем — проявить интерес к подробностям интимной жизни и т. п.

Зависимость

Коль скоро человек обращается за помощью, он уже зависим. «Размывание» границ и появление множественных ролевых отношений неизбежно приводит к тому, что эта зависимость начинает нещадно эксплуатироваться, подпитывая нарциссизм и «грандиозное "я"» терапевта (Pepper, 1991). Такой терапевт, как мы уже говорили, может многие годы и даже десятилетия лечить пациента (есть случаи, когда продолжительность терапии доходила до двадцати пяти лет!). Отрицая собственную потребность в зависимости и не осознавая того, психотерапевт способствует развитию патологической зависимости у пациента, которая тем более усиливается, чем более ролевых отношений с ним установлено. Механизм здесь может быть таким: отрицаемые терапевтом аспекты собственного «я» (а именно потребность в зависимости) проецируются на пациентов, что приводит либо к обвинительным установкам по отношению к слишком «зависимым и беспомощным» пациентам, либо к скрытому удовлетворению от длительной по времени и способствующей регрессу терапии, либо к попыткам обрести утраченную часть Я в сексуальном единении с пациентом.

Проблему зависимости из психотерапии убрать невозможно. Возможно лишь установить необходимый баланс между интимностью и границами, между зависимостью и пассивностью, между зависимостью «хорошей» и «плохой» (Gagnier, Robertiello, 1991). Подобно тому, как разделяется «нарциссизм» на «хороший» и «плохой» («хороший» — это здоровая любовь к себе, тогда как «плохой» — центрированность на себе), разделяется и зависимость.

«Хорошая» зависимость — это присущая всем потребность «лелеять ребенка внутри нас», потребность в любви, тепле, восхищении, эмоциональной поддержке и эмпатии, исходящих от других людей. Потребность человека в зависимости проходит через все этапы его жизненного цикла. Эта зависимость способствует поддержанию самооценки на должном уровне, сохранению чувства благополучия и безопасности.

«Плохая» зависимость — это потребность в ком-либо или в чем-либо, что избавит нас от необходимости иметь дело с реальностью. При этом ответственность за собственную жизнь, бремя выбора человек перекладывает на другого. Эта зависимость сдерживает личностный рост, инфантилизирует пациента, снижает его самооценку. Описываемые нами психотерапевты как раз и способствуют развитию у пациентов такого рода зависимости. Жертвами такой зависимости могут стать и люди, связанные отношениями супружества с психотерапевтами. Последние, продолжая свою квазипрофессиональную роль в сфере супружеских отношений, неизбежно начинают смотреть на супруга как на «еще одного пациента». Этому посвящена статья Робертиелло (Robertiello, 1978) «Профзаболевание психотерапевтов». Злоупотребления психотерапией: интимные отношения психотерапевта с пациентом

Исход психотерапии как со-бытия, как «врачующего диалога» между терапевтом и пациентом во многом зависит от качества терапевтического альянса, предполагающего эмпатию, принятие, тесный эмоциональный контакт. Между тем интенсификация этих эмоциональных отношений может активизировать разного рода эротические фантазии обоих. Об эротизированном переносе мы уже говорили. Хуже эротизированного переноса может быть только эротизированный контрперенос. О нем мы и поговорим.

За последние несколько десятилетий увеличилось количество сообщений об имеющих место злоупотреблениях в психотерапевтической практике, выражающихся в сексуального характера действиях, простирающихся от эротически окрашенных высказываний, прикосновений, объятий до интимной близости психотерапевта с пациентом (Gabbard, 1994; Gartrell et al., 1986; Herman et al., 1987; Quadrio, 1992). Ни клятва Гиппократа, ни предписания «Этического кодекса», по мнению некоторых авторов (Pope, 1990), пока еще не способны регулировать такого рода проявления. Хотя в США в ряде штатов (например, в штатах Мичиган, Миннесота и Калифорния) и предусмотрены юридические санкции за психотерапевтические злоупотребления, стоящие в одном ряду с изнасилованием и инцестом по своим психопатологическим последствиям для жертв (Stone, 1984). Имеющиеся в настоящее время исследования (Gabbard, 1989) рисуют такую картину: 13,7 % мужчин и 3,1 % женщин-психотерапевтов признают эротический контакт пациентами, причем каждый третий из них сознается еще и в том, что имел подобный контакт более чем с одним пациентом (по Габбарду, так называемые «рецидивисты»). Женщины составляют большинство среди жертв таких злоупотреблений. Среди злоупотребляющих своим положением терапевтов психиатров несколько больше (33 %), чем психологов и социальных работников (соответственно 19 % и 13 %). Однако в общей медицинской популяции доля психиатров ниже, чем, например, хирургов, гинекологов и врачей общего профиля.

Установка на сексуальный контакт с пациентом варьирует и в зависимости от теоретической ориентации терапевта: наиболее «воздержанными» оказались терапевты психоаналитической ориентации, наименее — разного рода гипнологи и лица, характеризующиеся «размытой» теоретической ориентацией, не имеющие специальной квалификации, лицензии.

Итак, как видим, в психотерапевтической практике нередки случаи, когда терапевт вступает в сексуальные отношения с пациентом. Причины такого явления сложны и полидетерминированы. Здесь недопустим редукционистский, упрощенный подход, навязываемый нарастающим феминистским движением с вытекающей из этого тенденцией «политизировать» данную проблему (действительно, в подавляющем большинстве случаев речь идет о паре: мужчина-психотерапевт и женщина-пациентка); недопустим также взгляд на данную проблему лишь сквозь призму коренящихся в культуре стереотипов, предписывающих определенные роли мужчинам и женщинам. Многие исследователи данного вопроса предпринимают попытки так или иначе типологизировать таких психотерапевтов. Остановимся на некоторых из наиболее известных типологий.

Психиатр и юрист Стоун (Stone, 1984) сконструировал следующий каталог из шести типов:

1) депрессивный средних лет терапевт, имеющий семейные и/или супружеские проблемы, эксплуатирующий «позитивный перенос»;

2) «манипулятивный социопат» с «плохим» характером;

3) терапевт с «перверсной сексуальной фиксацией»;

4) «сексуально свободный» терапевт (ярким примером такого типа мог служить Отто Гросс, один из первых психоаналитиков, которого Фрейд называл «романтическим демоном». Гросс, выступавший против моногамии и тирании института брака и проповедовавший так называемый «оргастический» подход к психотерапии, имел множество сторонников и последователей (см. Rosenbaum, 1982);

5) терапевт, который, реализуя свое «грандиозное Я», «любит» своих пациенток и желает быть любимым ими; он желает также, чтобы терапевтическая интимность стала интимностью «настоящей» (Rosenbaum, 1982); он наделен шармом, экспансивен и «агрессивно соблазнителен»;

6) «отчужденный, интровертированный» терапевт, считающий, что его соблазнили; испытывает чувство вины и скорее всего исповедуется о случившемся.

Иногда эти шесть категорий карикатурно преподносятся как «печальный», «плохой», «сумасшедший», «незрелый», «грандиозный» и «шизоидный».

Глен Габбард (Gabbard, 1994), наиболее известный исследователь данной проблемы и автор широко цитируемой здесь книги о сексуальной эксплуатации в профессиональных отношениях (Gabbard, 1989), полагает, что тех психотерапевтов, которые в той или иной форме переходят сексуальные границы с пациентом, можно отнести к одной из следующих категорий:

1) психотические нарушения;

2) психопатии и парафилии;

3) «тоскующие по любви»;

4) мазохистски капитулирующие.

Данные категории представляют собой скорее рубрики, нежели определенные диагностические типы, а саму классификацию, равно как и психодинамические рассуждения, ее сопровождающие, следует рассматривать как предварительную гипотезу, требующую дальнейшего подтверждения.

Наименее многочисленной является первая группа, тогда как остальные три широко представлены в популяции практикующих психотерапевтов. Так, под рубрикой «психопатии и парафилии» скрываются антисоциальные личности, лица, страдающие тяжелой нарциссической личностной патологией также с яркими антисоциальными включениями. Эти люди, как правило, резистентны к реабилитации. Будучи уличенными в нарушении этических норм, они настаивают на том, что они с пациентом действительно «любят друг друга», тогда как пациент для них — всего лишь объект сексуального или иного удовлетворения, объект для упражнений в силе и власти. Они полностью лишены эмпатии, а посему не могут взять в толк, что «плохого» они делают, когда всем так хорошо. У них нет и тени вины из-за вреда, наносимого пациенту своими деяниями.

«Тоскующие по любви» — наиболее интересная для исследователя категория (Gabbard, 1989). Они также говорят, что влюблены. Они также характеризуются нарциссической патологией, однако не столь тяжелой, как в предшествующем случае (то есть без антисоциальных включений). Они одержимы потребностью утвердиться в глазах пациента, испытывают настоящий голод, желая быть любимыми и идеализируемыми. Пациенты используются ими в качестве регуляторов собственной самооценки. Многие из них с диагностической точки зрения абсолютно нормальны, лишь переживают так называемый «кризис середины жизни». Наиболее частым сценарием здесь является следующий: психотерапевт средних лет, переживающий или переживший развод и вообще утративший иллюзии на предмет своей супружеской жизни либо переживший утрату значимого в жизни человека, влюбляется в пациентку много моложе себя. При этом он может начать с то го, что просто поделится с пациенткой своими проблемами, представ, таким образом, перед ней как нуждающийся, уязвимый. Эта ролевая инверсия и есть первая ступенька, приводящая к известному финалу.

Находясь во власти эротизированного контрпереноса, при котором чувства по отношению к пациентке теряют свое качество «как если бы», терапевт настаивает на том, что его отношения с пациентом вообще выходят за рамки «переноса-контрпереноса». Психотерапевт убежден в том, что любовь сама по себе целительна, «любовь лечит», как сказал нам один из таких психотерапевтов.

Личностный профиль «жаждущего любви» терапевта, блестяще описанный Габбардом, дополнялся и развивался далее. Так, например, Бродски (см. Gabbard, 1989) добавляет: такой терапевт принимает преимущественно женщин, лечит женщин и мужчин по-разному; ему кажется, что он вполне компетентен, чтобы выходить за рамки стандартных практик, вводить «инновационные техники», включая установление выходящих за рамки психотерапии отношений; он не к месту раскрывает пациенту детали своих семейных и супружеских проблем, рассказывает о конфликтах на работе; пациенты и студенты расценивают его как «харизматического гуру»; он столь самодостаточен, что не считает нужным консультироваться с коллегами, искать психологической помощи в затруднительных ситуациях.

Весьма ярко данную категорию психотерапевтов описал также Ричард Чессик в статье под названием «Во власти дьявола» (Chessick, 1989). Своеобразное изложение материала статьи, служащее великолепной иллюстрацией феноменологического подхода, позволяет фактам, изложенным в статье, говорить самим за себя, без каких бы то ни было искажающих классификаций и формулировок. «Психиатр», роль которого исполняет специально подготовленный актер, представляет случай, в основе которого — его взаимоотношения с пациенткой тридцати пяти лет, имеющей диагноз «пограничное личностное нарушение». Рассказ «психиатра», то и дело перемежающийся непрофессиональными пассажами, центрируется главным образом вокруг «эдипова конфликта середины жизни».

Поднимается вопрос и о проблемах, возникающих уже после завершения терапии (Gabbard, 1989). Продолжают ли в этом случае действовать этические нормы отношений терапевта с пациентом? Представляется, что это так. Ибо перенос никогда полностью не разрешается (не снимается), и соображение о том, что надо «немного подождать, а затем вести себя так, как ни в чем не бывало», по меньшей мере наивно, ибо табу не снимается никогда, подобно тому как не снимаются никогда табу, существующие между родителями и детьми, несмотря на то, что дети вырастают и удаляются от родителей (Herman et al., 1987).

В заключение, касаясь так называемых «посттерапевтических браков» (Quadrio, 1992), следует отметить, что, представляя собой известное разрешение этической дилеммы, они несут на себе печать давно существующих в обществе тенденций, когда институт брака используется в качестве прикрытия свершившегося злоупотребления и эксплуатации («Как честный человек я должен на ней жениться...»).

Как избежать двойственных отношений

Профессиональные кодексы работников сферы охраны психического здоровья (American Psychological Association (АРА), 1990; National Association of Social Workers, 1979; American Psychiatric Association, 1986; American Association for Marriage and Family Therapy, 1985 и др.) содержатряд предписаний против установления множественных, в частности двойственных, отношений с клиентом/пациентом. Напомним, что «множественные ролевые» (или «двойственные») отношения суть отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает для пациента еще по крайней мере в одной роли (научного руководителя, супруга, делового партнера и т. п.). Вместе с тем в новой редакции этических принципов Американской психологической ассоциации отмечено, что в определенных ситуациях «психологу нецелесообразно избегать социальных или иных выходящих за рамки профессиональных контактов с людьми из числа их пациентов» (АРА, 1992, р. 1601). Следует, однако, воздерживаться от вступления в такие отношения в тех случаях, когда «повышается вероятность того, что объективности психолога будет нанесен ущерб, что это помешает эффективному функционированию психолога в его роли, приведет к отношениям эксплуатации или причинит вред пациенту» (там же).

Двойственные отношения — «зона высокого риска» нарушений норм профессиональной этики. Выше мы рассмотрели некоторые этические последствия установления множественных ролевых отношений между пациентом и терапевтом. Теперь мы коснемся вопроса о том, какие шаги необходимо предпринять психологу, сталкивающемуся с данной дилеммой, чтобы оставаться в рамках профессиональных этических норм.

В этой связи различными авторами предлагаются те или иные модели принятия этических решений. Буди (Woody, 1990) предложена модель, разработанная с привлечением понятий теории этики, профессиональных кодексов этики, профессиональных теоретических постулатов, социально-юридического контекста, переменных личностной и профессиональной идентичности. В рамках других моделей профессионалу предлагают ответить на серию вопросов, подготавливающих к принятию того или иного этического решения. Хаас и Мэлоуф (Haas, Malouf, 1989) представили модель, состоящую из нескольких стадий. Вначале необходимо определить, в чем, собственно, заключается релевантный случаю профессиональный, юридический или социальный стандарт и есть ли веские причины отступить от стандарта.

Гонсьёрик и Браун (Gonsiorek, Brown, 1989) предложили правила поведения психотерапевта с бывшим пациентом. Речь идет прежде всего об этической оценке отношений, носящих сексуальный характер. Все виды психотерапии разбиваются авторами на две категории: терапия категории А, где ведущую роль в процессе терапии играют отношения переноса; терапия категории В — кратковременная терапия с ограниченными возможностями для развития отношений переноса. Сексуальный контакт с бывшими пациентами терапии категории А безоговорочно непозволителен, сколько бы времени ни прошло с момента ее окончания. Вне зависимости от категории терапии сексуальный контакт с бывшими пациентами, имеющими серьезные личностные нарушения, всегда будет рассматриваться как неэтический и неприемлемый. После завершения терапии психотерапевту непозволительно выступать инициатором романтических контактов с пациентом. Сексуальный контакт с пациентом, получавшим терапию категории В, будет рассматриваться как неэтический, если он имел место в течение первых двух лет после ее завершения. Сексуальный контакт с пациентом, получавшим терапию категории В, будет все еше считаться непозволительным по прошествии двух лет, если терапевт оставил за пациентом право обращаться к нему за профессиональной помощью в случае необходимости. Если же вид терапии трудно соотнести с какой-либо из категорий, она автоматически будет считаться принадлежащей к категории А со всеми вытекающими последствиями.

Позицию вышеназванных авторов подкрепляют положения новой редакции этических принципов Американской психологической ассоциации: подобного рода поведение психотерапевта строго воспрещается в течение двух лет по завершении терапии и также остается под запретом по прошествии двух лет «за исключением особых случаев» (АРА, 1992, р. 1605). При этом в фокусе внимания этических комиссий должны быть следующие моменты: время с момента завершения терапии, природа и продолжительность терапии, обстоятельства ее завершения, личная история пациента, текущий психический статус пациента, любые выдающие психотерапевта заявления, которые он делал в ходе терапии на предмет продолжения отношений по окончании терапии.

Предложенная недавно Готтлиб {Gottlieb, 1993) модель принятия решений основывается на положениях ролевой теории Китченер (Kitchener, 1988) и имеет ряд преимуществ перед представленными выше моделями: носит не столь общий характер, чтобы оставить профессионала без конкретной помощи, но и не столь прицельна, чтобы навязывать ему те или иные формы поведения; охватывает все потенциально существующие проблемы двойственных отношений независимо от того профессионального контекста, в котором они рождаются. Автор исходит из того, что в реальности повседневной жизни профессионалу трудно полностью избежать ситуаций, в которых он выступает по крайней мере в двух ролях. А посему цель данной модели — помочь коллегам быть более сенситивными к такого рода отношениям, более эффективно управлять ими, коль скоро их невозможно избежать.

Модель включает следующие параметры: силу, продолжительность отношений, леность завершения. Первый параметр (сила) представляет собой меру той силы или власти, которой наделен психолог или психотерапевт в отношениях с потребителем психологических услуг. Сила может широко варьировать. Так, например, психолог, выступающий с популярной лекцией перед аудиторией красного уголка ЖЭКа обладает меньшей «силой» воздействия на людей, составляющих данную аудиторию, по сравнению с «силой» его влияния на пациента, проходящего у него долговременную инсайт-ориентированную терапию. Продолжительность отношений имеет такие градации: кратковременные отношения, отношения средней длительности и продолжительные. Пропорционально времени усиливается и власть. Ясность завершения включает следующие градации: четкий момент завершения терапии, момент завершения неясен, момент завершения весьма неопределен (в случае, например, семейного психолога, полагающего, что его обязанности перед семьей никогда не закончатся).

Как только психотерапевт задумывается о том, что находится на пороге возникновения двойственных отношений с пациентом, тогда-то ему и следует воспользоваться данной моделью — оценить текущие отношения потрем вышеназванным параметрам. Если оценки попадут преимущественно в правую часть условной шкалы, то есть отношения психолога или психотерапевта с потребителем психологических услуг окажутся отношениями, сильными по своему воздействию, продолжительными, с весьма неопределенным моментом завершения, то данные отношения следует прекратить. Если же оценки попадут в среднюю или левую часть условных шкал, то следует двигаться дальше согласно сформулированному автором алгоритму, оценивая отношения в терминах ролевой совместимости/несовместимости и т. д. Так, согласно Китченер (Kitchener, 1988), чем более несовместимы ожидания, связываемые с ролями, и чем выше «дифференциал власти» между ролями профессионала и потребителя, тем более вероятность того, что отношения приведут к негативным последствиям (эксплуатации, злоупотреблениям и т. п.). В иных случаях отношения могут и не повлечь за собой каких бы то ни было негативных последствий.

Так, психолог, оказавший помощь ребенку, подвергшемуся единичной болезненной медицинской процедуре, может затем подружиться с родителями этого ребенка. В этом случае, несомненно, большая власть психолога проявлялась лишь в течение краткого и четко очерченного периода времени. Новые отношения могут продолжаться длительное время, имея относительно малый дифференциал власти. Новые отношения могут быть приемлемыми и в том случае, когда оценки предшествующих отношений попадают в левую часть условной шкалы, а предполагаемые — в правую. Например, психолог после выступления с сообщением на родительском собрании может рассмотреть возможность психотерапии ребенка кого-либо из присутствующих. Приемлемы и такие ситуации, когда те и другие отношения попадают на середину или на левую сторону измерений, а ролевая совместимость достаточно высока.

Приведем два показательных случая, заимствованных нами из работы Готтлиб (Gottlieb, 1993).

Случаи 1, X — частнопрактикующий клинический психолог, в течение шести месяцев консультировавший незамужнюю молодую женщину по проблемам, связанным с ее отношениями на работе. Терапия была прекращена по просьбе пациентки, считавшей свои проблемы в основном решенными. Спустя два года на неком социальном мероприятии X случайно встретил пациентку. Завязалась оживленная беседа, в ходе которой пациентка предложила X стать ее другом. Последний с радостью согласился, заметив, однако, что их новые отношения отныне исключат возможность профессиональной консультации у него. Пациентка, казалось, поняла, в чем состоит проблема, и согласилась на предложение направить ее в случае необходимости к кому-либо из коллег X. Дружба их продолжалась недолго и в конце концов сошла на нет. Спустя год пациентка позвонила X, прося о помощи. Ссылаясь на их прежнюю договоренность, X отказал ей, предложив взамен помощь коллеги- специалиста. Пациентка с негодованием отвергла это предложение. Контакты между X и пациенткой более не возобновлялись.

Расценивая поступок данного психолога в целом как этически правильный, следует, однако, отметить, что им не были учтены такие существенные моменты, как «сила» отношений предшествующей терапии, огромная ролевая несовместимость установившихся двойственных отношений; не была также достаточно учтена потребность пациентки в отношениях с ним.

Случай 2. Преподаватель факультета психологии Y имела неформальную беседу со студенткой старшего курса одного с нею возраста. В ходе беседы У упомянула о том, что овдовела и теперь у нее «никого нет». Месяц спустя студентка позвонила Y домой, напомнила об их беседе и предложила познакомить Y с мужчиной, который ей непременно понравится. Yсогласилась с предложением, однако решила все же проконсультироваться у коллеги, которой доверяла. После консультации Y перезвонила студентке и отказалась от встречи.

Решение Y может показаться излишне консервативным. Студентка отлично училась, была одного с Y возраста, выполняла курсовую работу под руководством другого преподавателя. Дифференциал власти в данном случае средний с неопределенным завершением и долгой протяженностью. Y понимала, что до тех пор, пока присутствует дифференциал власти, ролевое несоответствие будет оставаться большим. Далее, если предположить, что отношения с предполагаемым мужчиной приведут к удовлетворительному результату, то Y неминуемо будет чувствовать себя обязанной студентке, что откроет в ней некую уязвимость для возможной манипуляции. Если же встреча с мужчиной ничем не закончится или приведет к разочаровывающей развязке, Y поневоле может перенести свои враждебные чувства на ни в чем не повинную студентку.

Прикосновения в психотерапии: этические аспекты

Рассматривая такой раздел этического кодекса, как установление границ в отношениях терапевта с пациентом, а также так называемый «эротизированный» перенос и контрперенос, мы лишь слегка коснулись проблемы прикосновения в психотерапии. Остановимся на ней более подробно.

Известно, что, помимо физиологических, кожа человека выполняет важные психологические и социальные функции, что показано в ставших классическими экспериментах Харлоу над приматами, в работах Шпица о депривации прикосновений у младенцев. Во взрослой жизни прикосновения продолжают играть существенную роль, включаясь в широкий социокультурный контекст. Несмотря на весьма широкую распространенность прикосновений в нашей жизни, споры вокруг приемлемого их использования в психотерапии до сих пор не утихают. Прикосновением может быть и легкое касание руки или плеча пациента, и полновесное объятие, и боле