Скачать

Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра иммунологии

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.С.

Преподаватель:

Куратор: Бирицкая Т.В., 524 гр.

История болезни

Больной:__________________

Клинический диагноз: «Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»

г. Барнаул 2009год

Паспортные данные:

Ф.И.О. ______________

Возраст.72 года.

Дата рождения.27.12.1936 год.

Место работы. Пенсионер

Место жительства. Павловский район, с. Чернопятово.

Семейное положение. Вдовец.

Дата поступления. 26.02.2009 г.

Дата курации. 04.03.2009 г.

Клинический диагноз:«Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст.»

Жалобы

Беспокоит приступообразная экспираторная одышка, возникающая в покое, чаще в ночное время, усиливающаяся при физической нагрузке, стрессах; чувство заложенности в груди; кашель с трудно отделяемой мокротой белесоватого цвета, при сильных приступах кашля возникает потеря сознания. Также беспокоит слабость, повышенная утомляемость.

Анамнез заболевания

Пациент в 1954 г. перенес крупозную двустороннюю пневмонию.

В 2007 г. стала беспокоить одышка, усиливающаяся при физических нагрузках и стрессах, появился кашель с трудно отделяемой мокротой. С этими жалобами был госпитализирован в ЦРБ, где получал адекватное лечение (преднизолон и эуфиллин в /в, ампициллин в/м, беродуал, дигоксин, эгилок). После лечения состояние больного улучшилось. В ноябре 2008г. снова ухудшилось состояние здоровья (одышка, кашель с мокротой) и был госпитализирован в МУЗ ГБ №4 с DS: ХОБЛ средней степени тяжести, смешанный вариант. После лечения улучшение наблюдалось в течение 1,5 нед., затем снова был госпитализирован в ЦРБ. Последнее ухудшение состояния наступило, когда проходил лечение в ККБ в офтальмологическом отделении. Самостоятельно принимает для купирования приступов беродуал до 15-30 доз в сутки. 26.02.2009г. Переведен в ПНО ККБ с целью коррекции лечения и уточнения диагноза. За время лечения в стационаре отмечает положительную динамику.

Анамнез жизни

Ф.И.О. ____________ родился в 1936г. в селе Чернопятово. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил 5 классов средней школы, служил в армии в инженерно-технических войсках в Бердской области. После армии работал трактористом и механизатором, отмечает профессиональные вредности. С 1953 г. работал шофером. С 1996 г. является пенсионером.

Гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает, ге­мотрансфузии не проводилось.

Операции:

2006г. по поводу водянки яичка.

2006г. удаление полипа носовой перегородки.

2007г. перелом правой плечевой кости.

Имеется наследственная предрасположенность к развитию бронхиальной астмы (у матери и дедушек по материнской линии).

Аллергологический анамнез

1. аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственни­ков, братьев и сестер отрицает.

2. перенесенные ранее заболевания в 1954 году переболел крупозной двусторонней пневмонией, других заболева­ний не упоминал.

3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4. сезонности заболевания не отмечает.

5. на течение заболевания влияют такие факторы как холод, физические нагрузки, отрицатель­ные эмоции. Приступы возникают в ночное время.

6. пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболе­вания не усугубляет.

7. обострение заболевания больной не связывает с домашней обстановкой, пылесборни­ками.

Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не мо­жет иметь аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из–за влияния физических факторов.

Statuspraesenscommunis

На момент курации: состояние больного удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, вид и поведение адекватное. Телосложение правильное, конституция астеническая, рост 172 см, вес 100кг, ИМТ = 31,5. Питание удовлетворительное. Температура тела – 36,6 С.

Кожа чистая, нормальной влажности, тургор нормальный. Воспалительных процессов на коже, шелушения нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые) не пальпируются. Волосяной покров соответствует полу.

Костно-мышечная система без патологии. Движения в суставах осуществляются в полном объеме, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат

Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено. Атрофии, болезненности и уплотнений при пальпации мышц не обнаружено. Суставные шумы отсутствуют, болезненности при пальпации и поколачивании не определяется.

Система органов дыхания

Статический осмотр: грудная клетка нормостеничной конической формы. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол больше 90 градусов. Лопатки и ключицы выступают умеренно.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки симметричны, участвуют в акте дыхания равномерно. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧД = 25 в минуту, глубина дыхания умеренная, дыхание ритмичное.

Пальпация. При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии легких по девяти парным точкам притупления легочного звука не наблюдается, по всем легочным полям – ясный легочной звук.

Нижние границы легких, дыхательная экскурсия перкуторно справа и слева в пределах нормы.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ