Скачать

Туберкулез: классификация, клиническая картина. Вакцина БЦЖ, значение реакции Манту

СОДЕРЖАНИЕ

Туберкулез

Классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы

Б. Характеристика туберкулезного процесса

В. Осложнения

Г. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза

Исторические сведения

Эпидемиология

Возбудитель - микобактерия туберкулеза (МБТ)

Строение МБТ

Обмен и развитие МБТ в разных условиях

Патогенез и патологическая анатомия

Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза и скрытое∙течение туберкулезной инфекции

Приобретенный клеточный иммунитет

Возникновение клинически выраженного туберкулеза

Основные клинические проявления

Профилактика

Вакцина БЦЖ

Реакция Манту

Лечение

Трехкомпонентная схема лечения

Четырехкомпонентная схема лечения

Пятикомпонентная схема лечения

Список использованных источников

Туберкулез (от латинского tuberculum - "бугорок") - инфекционное заболевание человека и животных (чаще крупного рогатого скота, свиней, кур), вызываемое несколькими разновидностями кислотоустойчивых микобактерий рода Mycobacterium (устаревшее название - палочка Коха). Для человека заболевание является социально зависимым.

туберкулез профилактика лечение иммунитет

Классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы

Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Группа II. Туберкулез органов дыхания (устаревшее название - "чахотка"):

• первичный туберкулезный комплекс;

• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

• диссеминированный туберкулез легких;

• очаговый туберкулез легких;

• инфильтративный туберкулез легких;

• кавернозный туберкулез легких;

• фибринозно-кавернозный туберкулез легких;

• цирротический туберкулез легких;

• туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

• туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи;

• туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми и профессиональными заболеваниями в легких.

Группа III. Туберкулез других органов и систем:

• туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

• туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатическихузлов;

• туберкулез костей и суставов;

• туберкулез мочевых и половых органов;

• туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

• туберкулез периферических лимфатических узлов;

• туберкулез глаза;

• туберкулез прочих органов.

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность: в легких по долям и сегментам, а в других системах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление;

Бацилловыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (ВК^4-);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (ВК^-);

В. Осложнения

- легочное кровотечение;

- спонтанный пневмоторакс;

- легочно-сердечная недостаточность;

- ателектаз;

- амилоидоз;

- почечная недостаточность;

- свищи бронхиальные, торакальные и другие.

Г. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза

а) изменения:

- органов дыхания;

- фиброзные;

- фиброзно-очаговые;

- буллезные изменения;

- кальцинаты в легких и лимфатических узлах;

- плевропневмосклероз;

- цирроз;

- бронхоэктазы;

- состояние после хирургического вмешательства;

б) изменения других органов:

- рубцовые изменения в различных органах и их последствия;

- обызвествления;

- состояние после оперативных вмешательств.

Исторические сведения

До XX века туберкулез был практически неизлечим.

Еще задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулез - заразная болезнь. В вавилонском Кодексе Хаммурапи было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы легочного туберкулеза. В Индии, Португалии и Венеции были законы, требующие сообщать о всех подобных случаях.

В 1819 году Рене Лаэннек предложил метод аускультации (выслушивание звуков, образующихся в паренхиматозных и полых органах человека) легких, что имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулеза.

В середине XIX века французский морской врач Б. Вильмен наблюдал распространение туберкулеза на корабле от одного больного матроса. Для доказательства инфекционной природы Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулезом и умирали от него. Вильмен пришел к выводу, что туберкулез – заразная ("вирулентная") болезнь.

Инфекционную природу туберкулеза подтвердил также патолог Ю. Конгейм в 1879 году. Он помещал кусочки органов больных туберкулезом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулезных бугорков.

В 1852 году Н. И. Пирогов обнаружил в туберкулезном бугорке гигантские клетки.

В 1882 году в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулеза, которого назвали бациллой Коха. Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулез у подопытных животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином МБТ (микобактерия туберкулеза).

В 1882 году итальянский врач К. Форлани предложил метод лечения туберкулеза посредством искусственного пневмоторакса (скопления воздуха или газов в плевральной полости). В России этот метод впервые применил А. Н. Рубель в 1910 году.

В 1882 – 1884 годах Ф. Циль и Ф. Нельсен предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза.

В 1887 году в Эдинбурге открыт первый противотуберкулезный диспансер.

В 1890 году Кох впервые получил туберкулин, который описал как "водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур". В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и примененного на себе и своей сотруднице (которая впоследствии стала его женой). Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми.

В 1895 году В. Рентген открыл рентгеновские лучи. Это открытие в дальнейшем сыграло огромную роль в развитии диагностики туберкулеза.

В 1902 году в Берлине проведена первая Международная конференция по туберкулезу.

В 1904 году А. И. Абрикосов опубликовал работы, в которых описал картину очаговых изменений в легких при начальных проявлениях туберкулеза у взрослых (очаг Абрикосова).

В 1907 году австрийский педиатр К. Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулеза, и ввел понятие аллергии.

В 1910 году Ш. Манту и Ф. Мендель предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.

В 1912 году чешский патологоанатом А. Гон описал обызвествленный первичный туберкулезный очаг (очаг Гона).

В 1919 году французский микробиолог А. Кальметт и ветеринарный врач К. Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулеза для противотуберкулезной вакцинации людей. Штамм был назван "бациллы Кальметта-Герена" (BCG (БЦЖ) – Bacilles Calmette – Guerin). Впервые вакцина БЦЖ была введена новорожденному ребенку в 1921 году.

В 1925 году Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, которая была названа БЦЖ-1. Через три года экспериментального и клинического изучения было установлено, что вакцина безвредна. Смертность от туберкулеза среди вакцинированных детей в окружении бактерионосителей была меньше, чем среди невакцинированных.

В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорожденных из очагов туберкулезной инфекции.

С 1935 года вакцинацию стали проводить в широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности.

В середине 1950-х годов вакцинация новорожденных стала обязательной.

До 1962 года проводили в основном пероральную вакцинацию новорожденных, с 1962 года для вакцинации и ревакцинации стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины.

В 1985 году для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых.

С середины 1930-х годов началось применение хирургического удаления пораженной туберкулезом части легкого.

В 1943 году З. Ваксман совместно с Шацу и Бужи получил стрептомицин – первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза.

С 1954 года во фтизиатрии начали применять парааминосалициловую кислоту (ПАСК), тибон, препараты изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид).

В начале 1970-х годов началось применение рифампицина и этамбутола.

К концу XX века спектр препаратов, применяемых во фтизиатрии, значительно расширился.

Эпидемиология

В соответствии с информацией ВОЗ (Всемирной Организацией Здравоохранения), около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано. В настоящее время туберкулезом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всем мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений. (По другим данным, ежегодно 8 миллионов заболевают туберкулезом, а 2 миллиона - умирает.)

В России смертность от туберкулеза за год составляет 18 человек на 100 тысяч жителей, таким образом, в год умирает от туберкулеза около 25 000 человек.

На Украине в 1995 году ВОЗ объявила эпидемию туберкулеза.

В Европе смертность от туберкулеза в 3 раза меньше.

Отмечено, что заболеваемость туберкулезом зависит от неблагоприятных условий (тюрьмы), а также от индивидуальных характеристик организма человека (например, от группы крови). Существует несколько факторов, вызывающих повышенную чувствительность человека к туберкулезу, одним из наиболее значимых в мире стал СПИД.

Возбудитель - микобактерия туберкулеза (МБТ)

Возбудителями туберкулеза являются микобактерии - кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium. Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулез у человека вызывают:

- Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид);

- Mycobacterium bovis (бычий вид);

- Mycobacterium africanum (промежуточный вид).

Основной видовой признак микобактерии туберкулеза (МБТ) – патогенность, которая проявляется в вирулентности. Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.

Туберкулез у людей чаще всего возникает при заражении человеческим видом возбудителя. Выделение МБТ отмечается преимущественно у жителей сельской местности.

Геном (совокупность всех генов, полный хромосомный набор) МБТ содержит более 4 миллионов нуклеотидов и 4 тысяч генов.

Строение МБТ

МБТ относятся к прокариотам; в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл (митохондрий, аппарата Гольджи, лизосом).

Форма МБТ - слегка изогнутая или прямая палочка 1 - 10 мкм × 0,2 - 0,6 мкм. Концы слегка закруглены. Обычно они длинные и тонкие, но возбудители бычьего вида более толстые и короткие.

МБТ неподвижны, не образуют микроспор и капсул.

В бактериальной клетке дифференцируется:

- микрокапсула – стенка из 3 - 4 слоев толщиной 200 - 250 нм, прочно связана с клеточной стенкой, состоит из полисахаридов, защищает микобактерию от воздействия внешней среды, не обладает антигенными свойствами, но проявляет серологическую активность;

- клеточная стенка – ограничивает микобактерию снаружи, обеспечивает стабильность размеров и формы клетки, механическую, осмотическую и химическую защиту, включает факторы вирулентности – липиды, с фосфатидной фракцией которых связывают вирулентность микобактерий;

- гомогенная бактериальная цитоплазма;

- цитоплазматическая мембрана – включает липопротеиновые комплексы, ферментные системы, формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему (мезосому);

- ядерная субстанция – включает хромосомы и плазмиды.

Белки (туберкулопротеиды) являются главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа. К этим белкам относится туберкулин. С полисахаридами связано обнаружение антител в сыворотке крови больных туберкулезом. Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щелочам.

Mycobacterium tuberculosis - аэроб;

Mycobacterium bovis - аэрофил;

Mycobacterium africanum - аэрофил.

Обмен и развитие МБТ в разных условиях

МБТ не выделяют эндо- и экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинических симптомов не бывает. По мере размножения МБТ и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования (положительная реакция на туберкулин).

МБТ размножаются простым делением на две клетки. Цикл деления – 14 - 18 часов. Иногда размножение происходит почкованием, редко ветвлением.

МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Вне организма сохраняют жизнеспособность много дней, в воде – до 5 месяцев. Но прямой солнечный свет убивает МБТ в течение полутора часов, а ультрафиолетовые лучи за 2 - 3 минуты. Кипящая вода вызывает гибель МБТ во влажной мокроте через 5 минут, в высушенной – через 25 минут. Дезинфектанты, содержащие хлор, убивают МБТ в течение 5 часов.

МБТ, поглощенные макрофагами в процессе фагоцитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное время и могут вызывать заболевание после нескольких лет бессимптомного существования.

МБТ могут образовывать L-формы, имеющие сниженный уровень метаболизма и ослабленную вирулентность. L-формы могут длительное время персистировать (сохраняться) в организме и индуцировать (вызывать) противотуберкулезный иммунитет.

МБТ могут существовать в виде очень мелких фильтрующихся форм, которые выделяются у больных, длительно принимавших противотуберкулезные препараты.

Патогенез и патологическая анатомия

В пораженных туберкулезом органах (легкие, лимфатические узлы, кожа, кости, почки, кишечник и так далее) развивается специфическое "холодное" туберкулезное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду - туберкулом.

Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза и скрытое течение туберкулезной инфекции

Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения:

- алиментарный;

- контактный;

- трансплацентарный;

встречаются значительно реже.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия). Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулезом значительно увеличивается.

Возможность заражения алиментарным путем обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.

Возбудители туберкулеза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз.