Скачать

Стратегия и методология психотерапевтической помощи в кризисных ситуациях

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИНСТИТУТ ЖУРНАЛИСТИКИ

КАФЕДРА СОЦИОЛОГИИ ЖУРНАЛИСТИКИ

Реферат по психологии

Стратегия и методология психотерапевтической помощи в кризисных ситуациях

Плотко Вероника Сергеевна

студентка 3 группы 4 курса

специальность "журналистика"

Минск 2009

Понятие кризисной ситуации

Диагноз в психиатрии очень несовершенная наука с ограниченным кругом успешности. Подобно сильным таблеткам, его лучше применять щадяще и только тогда, когда ясна его польза для пациента. Диагноз не может быть ответом на проблему, скорее, это гипотеза для проверок и пересмотров. В нашей профессии мы имеем дело не с симптомом, а с человеческим бытием.

Дж.Ньюман.

Понятия экстремальных, кризисных и чрезвычайных ситуаций не имеют своего исчерпывающего определения. Эти ситуации недостаточно рассматривать лишь с точки зрения их объективных особенностей (само случившееся событие). Прежде всего, во внимание берутся их психологические составляющие, такие, как восприятие, реагирование и поведение людей в таких ситуациях. Мы не будем рассматривать стихийные или социальные бедствия, техногенные катастрофы, военные действия, террористические акты и тому подобные чрезвычайные ситуации глобального характера. Остановимся на происшествиях, которые подстерегают современного человека и происходят в его жизни значительно чаще. Это самые различные острые стрессовые ситуации: разрыв отношений, развод, насилие, изнасилование, нападение, избиение, автомобильные и транспортные катастрофы, автоаварии и ДТП.

Психотравмы, связанные с автомобильными авариями и катастрофами, практически всегда наносят ощутимый "удар" по основному, базовому инстинкту человеческой психики - инстинкту сохранения жизни. Кто и как "держит" этот "удар" - зависит от индивидуальных психологических особенностей конкретного человека. Психические и поведенческие последствия таких "ударов" могут быть самыми разнообразными и непредсказуемыми.

Подобные ситуации характеризуются, прежде всего, своим экстремальным воздействием на психику потерпевшего, вызывая у него психотравмирующий стресс, психологические последствия которого часто проявляются как отсроченная во времени, затяжная реакция на ситуацию, связанную с угрозой для жизни, благополучия или здоровья. В результате всегда существенно ухудшается психоэмоциональное самочувствие и состояние. Преобладают пониженный эмоциональный фон и подавлено-депрессивные тенденции. Со временем, травмирующие психику факторы, связанные с острым стрессовым происшествием, могут становиться хроническими и приобретать характер стойких психогенных расстройств. Их особенностью является наличие выраженного беспокойно-тревожного напряжения, страха, телесных неприятных ощущений, самостоятельных, пугающих, неконтролируемых представлений, воспоминаний или ощущений, связанных с произошедшим событием. Всё это часто впоследствии порождает различные психосоматические расстройства и заболевания, список которых весьма широк.

Для развития дальнейшего хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) не имеет значения тот факт, какие конкретно травмирующие психику события происходили и послужили причиной психологических или психических нарушений. Главным здесь является то, что эти события носили экстремальный характер, могли выходить за рамки обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за своё здоровье или жизнь. В большинстве случаев последствиями психотравматического стресса, связанного с переживанием экстремальной ситуации, являются такие формы отреагирования на случившееся, как алкоголь (наркомания, токсикомания) или злоупотребление лекарственными препаратами. Алкоголь или наркотик используется в качестве релаксирующих средств, которые позволяют частично снять ощущение внутреннего дискомфорта, напряжения, тревоги, страха и временно уводят от крайне неприятных, устрашающих воспоминаний, представлений или мыслей.

Полное устранение последствий психотравмирующего острого стресса, психоэмоционального или шокового потрясения осуществляется сегодня методиками современной зарубежной краткосрочной (быстродействующей) кризисной психотерапии, которые широко применяются в развитых странах мира уже более 30 лет. Заключается она в психотерапевтической переработке и полном устранении страхов или тревожных состояний, возникающих во время вождения автомобиля, навязчивых воспоминаний о произошедшей автокатастрофе, неконтролируемых представлений случившегося дорожно-транспортного происшествия.

В результате психотерапевтической работы любая психотравмирующая ситуация обесценивается, утрачивает свою "значимость" и силу воздействия на психическую сферу пострадавшего. Самопроизвольные, нерегулируемые воспоминания о случившемся как бы "уходят", устраняются из подсознательной, неосознаваемой памяти. Параллельно, вместе с ними "уходят" все провоцируемые ими негативные ощущения и состояния: страх, тревога, психоэмоциональное напряжение и другие нарушения психологического состояния. В США и странах Запада данные пути устранения проблемы является обычной практикой. Там не любят и никто не будет "героически" страдать, терпеть и мучатся. А, собственно говоря, во имя чего? Ведь истинная расплата за такой "героизм", как правило, слишком дорога - это органические заболевания и эмоционально-психические отклонения, нарушения и перебои в сфере индивидуального сексуального, социального, пищевого поведения и многое другое. Необходимо отметить, что в нашей стране большинство людей даже не знают о том, что уже давно стало возможным полностью избавляться от негативных психологических последствий чрезвычайных, кризисных и экстремальных ситуаций и происшествий. Последствия тяжёлых переживаний у нас традиционно "лечат" терпением "до последнего", водкой и временем. Однако алкоголь лишь на время улучшает настроение, но не устраняет саму суть проблемы. Медицина (муниципальная или коммерческая) может предложить в подобных случаях только психофармакологические лекарства: нейролептики, транквилизаторы и т.п. Данные препараты обладают успокоительно-релаксационным воздействием на психику, однако проблему тоже не решают. Кроме того, практически все они без исключения обладают массой побочных явлений (вялость, заторможенность, сонливость) и формируют привыкание и зависимость. В большинстве случаев после прекращения приёма препаратов симптомы опять возвращаются. Что касается посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), то его трудно излечить какими-либо лекарствами, да и применяют их лишь в самых ярко выраженных случаях и при перерастании этого расстройства в другие заболевания. Самые лучшие результаты на данный момент дают лишь только специально разработанные для таких случаев методики индивидуальной психотерапии.

Количество сеансов (сессий) психотерапевтической переработки может колебаться от 1-2 до 8-10 (тяжёлые случаи), в зависимости от индивидуальных психологических особенностей (у всех людей они разные) и от степени тяжести (глубины) пережитого потрясения. В среднем, для большинства пациентов, обратившихся в Кабинет с подобными проблемами, требуется от 3 до 6 психотерапевтических сессий. Никакой психоанализ для устранения последствий острой шоковой психологической травмы не используется ввиду его низкой эффективности в подобных случаях.

В результате автомобильной аварии страдает не только машина, но и те, кто находился в ней в момент происшествия. Причём физические травмы могут быть, а могут и не быть, но психическая травма в таких случаях присутствует всегда. И восстанавливать необходимо не только повреждённую машину, но и повреждённую в результате аварии нервно-психическую систему участника ДТП. Хотя можно и дальше продолжать ездить на "битой" машине с "битой" психикой или на восстановленной машине, но с невосстановленной "битой" психикой. По результатам исследований, проводимых психологическими службами Американской Автомобильной Ассоциации (ААА), у 50-60 % пострадавших в автомобильных авариях, ДТП или автокатастрофах развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Без квалифицированного психологического устранения стрессовых, а, тем более, шоковых последствий автоаварии, катастроф или ДТП велика вероятность перерастания их в ситуационно обусловленное тревожно-фобическое нервно-психическое расстройство.Вероятность такого процесса развития событий у женщин, приблизительно в 2 раза выше, чем у мужчин.

Вообще психотерапевтическая помощь людям, находящимся в кризисном состоянии, называется кризисная психотерапия. Очень важно знать, что в ситуациях острых кризисных состояний (потери, разрывы значимых отношений, тяжелые травмы, изнасилования) оправданной является лишьнеотложная психотерапевтическая помощь. Такая терапия является краткосрочной и предназначена для недопущения суицидального поведения. Также в кризисных ситуациях эффективным являются психологические службы - телефоны доверия. Другие виды психотерапии возможны только после выхода из кризисного состояния.

Под жизненными событиями, ведущими к кризису, понимают "события, создающие потенциальную или активную угрозу удовлетворению фундаментальных потребностей и ставящие перед человеком проблему, от которой он не может уйти и которую не может разрешить в короткое время и привычным способом" (Ф.Е. Василюк, 1984; G. Caplan, 1963; G.F. Jacobson, 1974).С психологической точки зрения кризис рассматривается как неудачная попытка преодоления, под которым понимают реакции на угрожающие проблемы или ситуации; как состояние человека, возникающее при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности внешними, по отношению к его личности, причинами (фрустрацией) либо внутренними причинами, обусловленными ростом, развитием личности и ее переходом к другому жизненному циклу, этапу развития. В этом понимании кризисы переживаются каждым человеком. Ситуация фрустрации, сопровождающая кризисные состояния может спровоцировать такой патологический вид поведенческой защиты как аутоагрессивное поведение. Формами такой защиты может быть как суицидальное поведение, возникновение психосоматических расстройств, так и различные виды негативных зависимостей - наркомания, алкоголизм, зависимости от азартных игр и от влияния различных тоталитарных религиозных сект. Возможные кризисные ситуации:

· Понятие о кризисе: предсказуемые и непредсказуемые кризисы

· Возрастные кризисные периоды у детей и подростков

· Родительские кризисы, обусловленные взрослением ребенка

· Ситуационно обусловленные кризисы: развод родителей или распад семьи, рождение детей, острое горе

· Семейные кризисы

· Острые формы переживания кризисов у детей и подростков

· Факторы суицидальной опасности

· Основные виды суицидального поведения

· Диагностика суицидального риска

· Экстренная помощь, границы интервенции

· Детские и подростковые проблемы

· Помощь в кризисных ситуациях

· Коррекция невротических и стрессовых состояний

· Работа с больными психосоматическими заболеваниями

· Супружеское взаимопонимание, проблема "отцов и детей"

· Стремление узнать и понять себя и других людей

· Трудности расставания и потери близкого человека

· Проблемы в сближении, установлении близких взаимоотношений

· Потеря интереса к жизни, утрата смысла, апатия

· Непродуктивная жизнедеятельность профессиональная и личностная

· Боязнь изменений, новых нестандартных ситуаций, страх "потери лица"

Выделяют следующие типы преодолевающего поведения (Lazarus, 1966):

· Поведение, направленное на разрешение проблемы. Этот модус поведения является основой зрелого и адаптивного преодоления. Другие типы преодолевающего поведения носят менее адаптивный характер.

· Регрессия. Вариант преодолевающего поведения, основой которого являются детские формы поведения, которые в младенчестве позволяли преодолеть проблемы путем перекладывания ответственности на других. Одним из вариантов регрессивного поведения считается алкоголизм и наркомания.

· Отрицание. Восприятие реальности извращается таким образом, что проблема как бы исчезает. Этот способ преодолевающего поведения может быть эффективным, если проблема решается сама собой. В противном случае такая реакция лишь усугубляет решение проблемы.

· Инерция. Состояние бездействия, основанное на мнении пациента, что в данной ситуации ничего нельзя предпринять и любые действия обречены. Такой модус поведения характерен для депрессивных, тревожно–мнительных пациентов, лиц, страдающих обсессивно–фобическими расстройствами.

· Аффективные реакции. Возникновение проблемной ситуации вызывает аффективные реакции. Чаще всего это гнев (часто с вербальной и невербальной агрессией), страх, тревога, печаль и т.п. Аффективная реакция выступает в виде необходимой мотивирующей силы для осуществления преодолевающего поведения, и очень часто возникновение такой реакции в ответ на фрустрацию превращается еще в одну проблему пациента, требующую психотерапевтического вмешательства.

Если попытка преодоления терпит неудачу, то последовательно развиваются 4 фазы кризиса (G. Caplan, 1963):

1. Рост напряжения, стимулирующий привычные для данной личности способы преодолевающего поведения.

2. Дальнейший рост напряжения, возбуждения, агрессивности, уровня тревоги, диссомнии в условиях, когда эти способы оказываются безрезультатными.

3. Еще большее увеличение напряжения, требующее мобилизации внешних и внутренних психологических и физических ресурсов. Предпринимаются попытки использовать не характерные для личности способы преодоления.

4. Нарастание тревоги и депрессии, чувства беспомощности и безнадежности, нарастание дезорганизации поведения, истощение и декомпенсация.

Из кризиса можно выйти на любом его этапе, если исчезнет ситуация, его вызвавшая. Психотерапевтическая помощь показана на любой стадии кризиса, однако, на 3 и 4 она необходима в обязательном порядке.

В зависимости от степени значимости конфликта для жизненного пути личности психологи выделяют два рода кризисных ситуаций:

1. Кризис, в результате которого сохраняется возможность реализации и продолжения намеченного жизненного пути;

2. Кризис, в результате которого реализация намеченного жизненного сценария становится невозможной.

Большинство отечественных исследователей считают, что критические жизненные события могут вызвать не только психологические проблемы и трудности, но и потенцировать развитие клинически оформленных психических расстройств (Ю.В. Попов, 1992; Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий, 1994; В.А. Абрамов, 1995; Ц.П. Короленко, 1995 и др.). Эти расстройства выделены в международной классификации болезней (10–й пересмотр) в раздел "Психические и поведенческие расстройства" в рубрику F4 — "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства". Психотерапевтическая помощь показана людям не просто в кризисном состоянии, а в ситуации "патологического кризиса". В настоящее время круг состояний, относящихся к кризисным и требующих психотерапевтической помощи, достаточно широк. К ним в первую очередь относятся кризисные состояния, сопровождающиеся патологической или непатологической ситуативной реакцией, психогенной, в том числе невротической реакцией, невротической депрессией, психопатической или патохарактерологической реакцией. В 1960-е гг. группа кризисных состояний пополнилась за счет концепции "кризисов семьи". Кроме того, к кризисным состояниям могут быть отнесены так называемые кризисы идентичности — чрезмерно переживаемые людьми резкие изменения уклада общественной жизни, что, например, характерно для современной России, а также кризисные состояния в структуре стрессовых и постстрессовых расстройств.

Острая реакция на стресс

регрессия преодолевающий поведение адаптивный расстройства

Распространенность этих расстройств находится в прямой зависимости от частоты стрессовых ситуаций. У 50%–80% лиц, перенесших тяжелый стресс, развиваются клинически оформленные расстройства и нарушения адаптации. В мирное время случаи посттравматических стрессовых расстройств встречаются в 0,5% случаев у женщин и в 1,2% случаев у мужчин. Наиболее уязвимая группа — это дети, подростки и пожилые. Помимо специфических биологических и психологических особенностей у этой группы лиц не сформированы (у детей) или ригидны (у пожилых) копинг–механизмы.

Сюда включены транзиторные расстройства значительной тяжести, которые развиваются у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительно сильные стрессовые жизненные события (природные катастрофы, несчастные случаи, изнасилование и т.п.). Эти расстройства обычно проходят через несколько часов или дней. Клиническая симптоматика полиморфна (вплоть до нарушенного сознания) и транзиторна. Для постановки диагноза "Острая реакция на стресс" помимо четкой временной связи между стрессом и клиническими проявлениями необходимы следующие диагностические критерии:

Клинико–психопатологическая картина полиморфна и калейдоскопичная; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно.

Быстрая редукция психопатологической симптоматики (самое большое в течение нескольких часов) в тех случаях, где возможно устранение стрессовой ситуации. В случаях, где стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.

В эту рубрику включаются:

·кризисное состояние

·острая кризисная реакция

·боевая усталость

·психический шок.

Как правило, такие пациенты редко попадают в поле зрения психиатров.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые способны вызвать дистресс почти у любого человека (катастрофы, войны, пытки, терроризм и т.п.). На протяжении жизни ПТСР переносит 1% населения, а у 15% могут возникнуть отдельные симптомы. К факторам риска развития ПТСР относятся следующие: характерологические особенности личности, зависимое поведение, наличие психотравмы в анамнезе, подростковый возраст, пожилые люди, наличие соматического заболевания.

Диагностические критерии:

· травмирующее событие;

· начало расстройства после латентного периода, следующего за травмой (от нескольких недель до 6 месяцев, но иногда и позже);

· вспышки воспоминаний ("flashbacks"), повторяющие психотравмирующие события. Они могут появиться спустя десятилетия. Описан случай, когда у ветерана корейской войны, спустя 40 лет, имел место "flashbacks"–эффект, возникший в момент, когда по телевизору показывали летящий вертолет, звук которого напомнил ему военные события;

· актуализация психотравмы в представлениях, снах, кошмарных сновидениях;

· социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких родственников;

· изменение поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к агрессии. Возможно антисоциальное поведение или противоправные действия;

· злоупотребление алкоголем и наркотиками, особенно для снятия остроты болезненных переживаний, воспоминаний или чувств;

· депрессия, суицидальные мысли или попытки;

· острые приступы страха, паники;

· вегетативные нарушения и неспецифические соматические жалобы (напр., головная боль).

У значительной части лиц ПТСР хронифицируются и часто сочетаются с аффективными расстройствами и наркогенными заболеваниями.

Лечение. Необходимость длительного, комплексного лечения лиц, перенесших ПТСР, не вызывает сомнений. При легких случаях ПТСР хорошее действие оказывает психотерапия. Примирить человека с его прошлым — смысл большинства методов психотерапии при ПТСР. Для успешного лечения психотерапевт должен умело реагировать на "сильные аффекты", которые столь часто обнаруживают больные: эмоциональную лабильность, взрывчатость, ранимость. Психотерапия помогает больному справиться с чувством вины, обрести потерянное чувство контроля над окружающим, справиться с состоянием беспомощности и бессилия. Очень важны группы поддержки, в которых пациенту помогут глубже разобраться в значении травматического события. В Америке существуют группы поддержки ветеранов для жертв военных действий и военнопленных, в Нидерландах — убежище для женщин, избиваемых дома, в Киеве начала функционировать группа для жертв насилия.

Важным этапом психокоррекционной работы является семейное консультирование. Необходимо рассказать родственникам о клинических признаках ПТСР, о переживаниях и чувствах больного, о принципах поведения родственников в данной ситуации. Обязательно необходимо проинформировать их о длительности течения этого заболевания и о возможном "flashbacks"–эффекте. С близкими родственниками также необходимо проведение психотерапевтических сеансов, ибо очень часто поведение больного может способствовать развитию пограничных психических расстройств. Очень важно обучить пациента методам релаксации, так как чувство тревоги и напряжения очень часто сопровождает их длительное время после травмы.

На определенных этапах развития ПТСР целесообразно применение фармакотерапии. Показаниями для назначения медикаментозного лечения являются:

·психомоторное возбуждение, панические атаки, приступы страха;

·депрессии, аутоагрессивное поведение;

·агрессивное и деструктивное поведение;

·соматовегетативные нарушения.

Как при остром, так и при хроническом ПТСР целесообразно применение антидепрессантов и транквилизаторов бензодиазепинового ряда, в некоторых случаях показано применение нейролептиков. Очень важно лечение симптоматического алкоголизма или наркоманий, которые нередки у этих больных.

Согласно данным катамнестических исследований (Т. Дж. МсGlinn, G.L. Methcalf, 1989), состояние примерно 50% пациентов с ПТСР улучшается в течение шести месяцев после травмы. Если пациент способен справиться со стрессовой ситуацией без эмоциональной лабильности, тревоги, напряжения, вегетативной дисфункции — применение психофармакотерапии можно прекратить. Показанием к прекращению лечения можно считать достижение такого состояния пациента, при котором он восстановил свою самооценку, социальный и профессиональный статус и способен корригировать свое эмоциональное состояние не прибегая к лекарствам.

Расстройства адаптации

К расстройствам адаптации относятся "состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительным жизненным изменениям или стрессовому жизненному событию. Стрессовый фактор может затрагивать индивидуум или его микросоциальное окружение."В целом клиническая картина характеризуется тревогой, беспокойством, анорексией, диссомнией, ощущением собственной неполноценности, снижением интеллектуальной и физической продуктивности, вегетативными расстройствами, повторяющимися воспоминаниями, фантазиями, представлениями о кризисной ситуации (особенно в дневное время). В некоторых случаях возможно драматическое поведение или вспышки агрессивности. Клинические проявления возникают обычно в течение месяца после стрессовой ситуации, а продолжительность симптоматики не превышает 6 месяцев. К группе повышенного риска развития расстройств адаптации относятся лица с психическими и поведенческими расстройствами, с соматическими заболеваниями, ослабленные, подростки и пожилые, переживающие одновременно несколько очень значимых для личности психосоциальных стрессов.

Выделяют следующие клинические формы расстройств адаптации:

Кратковременная депрессивная реакция. Транзиторное мягкое депрессивное расстройство не превышающее 1 месяца по длительности.

Пролонгированная депрессивная реакция. Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но продолжающееся более 2 лет.

Смешанная тревожная и депрессивная реакция.

- с преобладанием нарушения других эмоций: имеются проявления тревоги, депрессии, беспокойства, напряженности и гнева.

- с преобладанием нарушения поведения: в клинической картине преобладает агрессивное или диссоциальное поведение.

Смешанное расстройство эмоций и поведения.

Другие специфические преобладающие симптомы.

В рубрику расстройств адаптации включены:

 культуральный шок

 госпитализм у детей

 реакция горя.

Реакция горя

Примером клинической динамики адаптивного расстройства может служить реакция горя, последовавшая за смертью значимого человека. По данным статистики после смерти человека резко возрастает заболеваемость и смертность среди его близких родственников (от 40% и выше). Реакция на это событие возможна либо в виде неосложненной реакции горя либо в виде реакции горя в рамках расстройств адаптации. В классификации специально выделены V–коды для состояний, которые не относятся к психическим расстройствам, но могут являться предметом внимания и лечения психиатров, психотерапевтов и психологов. К этой группе расстройств относятся неосложненная реакция утраты (V–62.82), которая является нормальной реакцией на смерть близкого человека. Клинически она характеризуется депрессивными переживаниями, которые сопровождаются анорексией, бессонницей, снижением веса. При неосложненной реакции утраты может иметь место и чувство вины. Как правило, такая реакция на утрату соответствует культуральным представлениям о переживании горя. Пациенты редко обращаются за профессиональной помощью, а если приходят на консультацию, то в основном по поводу бессонницы и анорексии.

Неосложненная реакция утраты может возникнуть остро или быть пролонгированной (через два–три месяца). Некоторые авторы описывают и "печаль предвидения" — развитие реакции горя уже на этапе получения известия о фатальном заболевании близкого человека. Длительность неосложненной реакции утраты во многом определяется личностными характеристиками пациента, его окружением и социокультуральными традициями. Очень важно учитывать этнокультуральную специфичность реагирования на стрессовые ситуации. Так, смерть близкого человека сопровождается аутичными и депрессивными реакциями в популяции славянских народов и армян и демонстративно–экспрессивными — у таджиков (А.И. Кучинов, 1995). Реакция горя в рамках расстройств адаптации является клинически оформленным психическим расстройством, приводящим к дезадаптации. Выделяют 8 этапов реакции горя, которые были выделены и описаны А.Г. Амбрумовой, (1983) и Г.В. Старшенбаумом (1994). Моделью послужила наиболее типичная ситуация горя — смерть любимого человека.

1 этап — с доминирующей эмоциональной дезорганизацией. Как правило, он длится от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается вспышкой негативных чувств — паники, гнева, отчаяния. В поведении преобладает аффективная дезорганизация с временным ослаблением волевого контроля.

2 этап — гиперактивности. Длительность 2–3 дня. В этот период человек чрезмерно деятелен, активен, склонен к постоянным разговорам о личности и делах умершего. В его психическом статусе доминирует эмоциональная лабильность с колебаниями настроения от дистимического с преобладанием тревожного компонента до эйфорического. Гораздо реже отмечается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. На данном этапе могут иметь место неадекватные поступки (уходы из дому, негативное отношение к родственникам и т.п.). П. Жане описал пример нестандартного поведения девочки, у которой умерла мать: она продолжала ухаживать за ней и вела себя так, как если бы мать была жива. На этом этапе целесообразно постоянное присутствие кого–либо из близких, знающих покойного, которые могут поговорить о его добродетельности и вспомнить его положительные дела и поступки. Переживающего утрату необходимо побуждать к обсуждению его чувств и мыслей, позволять выплескивать свои эмоции.

3 этап — напряжения. Его длительность — около недели. В психическом статусе преобладает психофизическое напряжение, тревога. Внешне пациенты скованы, их лицо амимично, они молчаливы. Их состояние периодически прерывается суетливой активностью, спазмами в горле или судорожными вздохами. Часто они раздражаются при попытке отвлечь их или переключить внимание на бытовые темы. Психодинамически ориентированные психотерапевты трактуют поведение этих лиц на 2 и 3 этапе как отказ от внешнего мира, идентификацию с умершим и нежелание жить. На этом этапе уже необходимо кризисное консультирование, целью которого является оказание помощи в проработке и выражении аффекта горя. Проюлема потери является центральной на данном этапе. При необходимости пациенту назначают транквилизаторы и снотворные.

4 этап — этап поиска, который протекает, как правило на второй неделе с момента утраты близкого человека. В психическом статусе доминирует дистимический фон настроения, потеря перспективы и жизненного смысла. Умерший воспринимается пациентом как живущий: он говорит о нем в настоящем времени, мысленно беседует с ним, иногда случайных прохожих воспринимает как усопшего. В этот период возможны иллюзии, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации. Выделяют два варианта протекания четвертой стадии: тревожный и оппозиционный.

Тревожный вариант. У этих лиц в психическом статусе доминирует тревога, напряжение, озабоченность и преувеличение проблем, которые возникли в связи со смертью близкого человека. Многие пациенты фиксированы на своем здоровье и зачастую обнаруживают у себя проявления болезни, от которой скончался усопший.

Оппозиционный вариант. У пациентов преобладает раздражительность, обидчивость, чувство враждебности и напряжения к лечащим врачам и родственникам. Как правило, подобная реакция отмечается у лиц, психологически зависимых от умершего, с выраженной амбивалентной реакцией к нему при жизни: от любви до подавляемого чувства враждебности и агрессивности.

Личностный смысл тревожного варианта реагирования Г.В. Старшенбаум (1994) объясняет поиском утраченного лица в качестве защитника; оппозиционного варианта — поиском объекта идентификации со значимым другим с целью отреагирования подавляемых раньше враждебных эмоций. Как правило, именно на этом этапе возникает необходимость в консультации психиатра и при необходимости госпитализация в стационар. В зависимости от доминирующего в клинической картине психопатологического синдрома целесообразно назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда, трициклических антидепрессантов, снотворных. Однако психофармакотерапия является лишь трамплином к дальнейшей длительной и кропотливой психотерапии. Она не должна назначаться длительно во избежания развития зависимости. Уже на первых этапах пребывания пациента в стационаре необходимо провести его кризисное консультирование и осуществить необходимые меры интенсивной опеки. Для этого целесообразно предпринять следующие шаги (С. Блох, 1997):

1. Перенесение ответственности. Пациенту предлагают временно переложить решение всех проблем и ответственности на близких.

2. Организация решения неотложных задач (уход за детьми, решение вопросов о временной нетрудоспособности пациента и т.п.).

3. Удаление пациента из стрессогенного окружения. Сама по себе госпитализация уже является своеобразным удалением, но она оправдывает себя лишь в случае помещения пациента в специализированный кризисный стационар, где осуществляется профессиональная кризисная психотерапия.

4. Снижение уровня возбуждения и дистресса. Применяются психотерапевтическое вмешательство и фармакотерапия.

5. Установление доверительных отношений.

6. Проявление заботы и тепла, оживление надежды.

5 этап — отчаяния. Это период максимальных душевных мук, который развивается, как правило, на 3–6 неделе после потери значимого близкого. В психическом статусе пациентов доминируют жалобы на бессонницу, тревогу и страх, высказываются идеи самообвинения, собственной малоценности и вины. Пациенты испытывают одиночество, беспомощность, отмечают потерю смысла жизни и дальнейшей перспективы. В этот период они раздражительны, отказываются от общения с близкими, зачастую подвергая их критике. На высоте переживания очень часто возникает загрудинная боль, сопровождаемая выраженной тревогой и беспокойством. Пациенты склонны причинять себе боль, наносить самоповреждения. В некоторых случаях они просят назначить им болезненные инъекции, готовы участвовать в различных психологических экспериментах, настроены на психокоррекционную работу. На этом этапе необходимо продолжать психофармакологическую терапию, адекватную психическому статусу пациента. Меры интенсивной опеки необходимо осуществлять постоянно. Психотерапевтическое вмешательство является первостепенным на этом этапе и должно быть направлено на оказание помощи в переживании, выражении и переработке аффекта горя и на решение проблемы изменений в жизни пациента.

6 этап — с элементами демобилизации. Этот этап наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. В клинической картине у этих лиц преобладают невротические синдромы (чаще всего неврастенический и с преобладанием вегето–соматических нарушений), маскированные субдепрессии и депрессии. В этот период пациенты, как правило, малообщительны, сосредоточены на внутренних переживаниях, ими овладевает чувство безнадежности, ненужности, одиночества. Они избегают контактов с окружающими, формально беседуют с медицинским персоналом, отказываются от психотерапевтической помощи. На этом этапе необходимость продолжения фармакотерапии очевидна. Помимо этого, уже на этом этапе целесообразно включать больных в кризисные группы, где пациенты, уже пережившие подобные ситуации, делятся своим опытом преодоления болезненных эмоций, оказывают поддержку и внимание, что положительно воздействует на пациентов и способствует более быстрому разрешению этапа демобилизации.

7 этап — разрешение. Как правило, длительность его ограничивается несколькими неделями. Пациент смиряется со случившимся, примиряется с этим и начинает возвращаться к докризисному состоянию. Мысли об утрате "живут в сердце". А.С. Пушкин охарактеризовал это состояние "Печаль моя светла". На этом этапе возможно прекращение терапии транквилизаторами. При хронификации тревожных расстройств и не редуцировавшихся депрессивных расстройствах лечение антидепрессантами целесообразно продолжить. Психотерапевтические усилия должны быть направлены на решение проблем изменений (семейного положения, ролевых изменений на работе и в семье, межличностных проблем и т.п.), межличностных проблем. На этом этапе целесообразен тренинг релаксации и выработка тактики адаптации к изменившимся условиям бытия.

8 этап — рецидивирующий. В течение 1 года возможны приступы горя и отчаяния, сопровождающиеся депрессивными расстройствами. Провоцирующими факторами, как правило, бывают определенные календарные даты, значимые для личности (день рождения умершего, Новый год и другие праздники, впервые отмечаемые без близкого человека и т.п.), нестандартные ситуации (успех или неудача), когда возникает потребность разделить радость или горе с близким человеком. Приступы горя могут возникать остро, на фоне кажущейся стабилизации сост