Скачать

Приоритетные направления повышения эффективности управления финансовыми ресурсами в организациях здравоохранения

1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ИХ РОЛЬ В СОВРЕМЕННЫ УСЛОВИЯХ

1.1 Здравоохранение в социальном и экономическом развитии общества

Важнейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Здравоохранение — одна из ведущих отраслей социальной сферы. Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том, что, оберегая и восстанавливая здоровье человека — главной составной части производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Все это в свою очередь содействует росту национального дохода страны и повышению благосостояния народа. Потери от заболеваний и преждевременной смертности в стране составляют примерно 15% ВВП. Снижение уровня смертности и инвалидности содействует росту национального дохода. В этом выражается важнейший вклад здравоохранения в экономику. Отдача каждого рубля, вложенного в здравоохранение, в частности, в профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, составляет 3—4 рубля, а в профилактику инфекционных заболеваний — более 100 руб. Таким образом, развитие экономики и здравоохранения взаимосвязано. За годы советской власти в стране было много сделано для развития здравоохранения. Оно стало народным, обеспечивающим медицинскими услугами широкие массы. Однако по мере милитаризации экономики, уменьшения средств, выделяемых на здравоохранение, оно стало отставать от индустриально развитых стран по показателям, характеризующим его материально-техническое обеспечение. К началу 90-х годов расходы на здравоохранение составляли примерно 3% ВВП. В развитых странах они достигали 8-9%. В результате недофинансирования здравоохранения в 1985г. в России 13% больниц размещались в зданиях, находящихся в аварийном состоянии, 41% больниц не имели горячей воды, 32% — канализации, 23% — водопровода. Обеспеченность лечебно-профилактических учреждений была на низком уровне(24, c.231).

В ряде экономических районов страны, особенно в районах нового освоения и в сельской местности, ощущалась нехватка медицинских учреждений и медицинских работников. Недостаточно развитая сеть медицинских учреждений вынуждала сельских жителей часто совершать дальние поездки в города и обращаться там за помощью в медицинские учреждения. Причем с развитием пригородного транспортного сообщения удельный вес посещений сельских жителей в общем объеме посещений врачей в городских лечебно-профилактических учреждениях рос, что увеличивало нагрузку на городские медицинские учреждения.

Большое социальное и экономическое значение здравоохранения, не удовлетворенная потребность в медицинском обслуживании населения предопределяли необходимость его дальнейшего развития.

Однако необходимого объема финансовых ресурсов для развития здравоохранения постоянно не хватало. Одной из важных причин этого было то, что здравоохранение как и другие отрасли социального обслуживания относились к непроизводственной сфере, которая финансировалась по остаточному принципу, т.е. сначала удовлетворялись финансовые и материальные потребности пред- приятии сферы материального производства и в первую очередь предприятий военно-промышленного комплекса, а остаток средства направлялся на социально-культурные мероприятия, в том числе на здравоохранение. Все это требовало коренных изменений в финансировании этой отрасли обслуживания населения.

Процесс реформирования здравоохранения и его финансирования решался в середине 80-х годов. В это время был проведен эксперимент по реформированию здравоохранения. В систему бюджетного финансирования были внесены серьезные изменения. Средства из бюджета стали выделяться в расчете на одного жителя. Держателями средств стали амбулаторно-поликлинические учреждения. Между ними и больницами вводились расчеты за лечение больных в больницах. Медицинским учреждениям разрешалось заключать договора с предприятиями на медицинское обслуживание их работников сверх нормативов бесплатной медицинской помощи (24, c.123).

Переход на рыночные отношения в начале 90-х годов отразился на здравоохранении. Экономический кризис привел к еще большему недофинансированию отрасли. В 2002 г. на здравоохранение было выделено 40% средств от фактической потребности. Стала очевидной невозможность решения проблем финансирования только за счет бюджетных средств. Это предопределило переход от государственной к бюджетно-страховоймодели финансирования здравоохранения (11,c,89).

1.2 Особенности формирования, планирования и использования финансовых ресурсов здравоохранения

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три таких модели.

Бюджетно-страховая модель — здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.).

Бюджетная модель— осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.).Предпринимательская модель — финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США) (8, c.14).

До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства, доля которых в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения. Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям. Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненно важные медицинские услуги (24,c127).

Отсутствие в бюджете средств для достаточного финансирования здравоохранения, переход к рыночным отношениям привели к реформе в здравоохранении. В 1991 г. был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан РСФСР», в соответствии с которым в стране была введена система обязательного медицинского страхованияграждан, которая призвана обеспечивать интересы населения в охране здоровья.

Закон предусматривал введение нового источника общественного финансирования — взносов работодателей на страхование неработающего населения — и перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховые принципы. Предлагаемые в Законе механизмы страхования не обеспечивали равного доступа населения к медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования как по горизонтали (между различными группами населения внутри региона), так и по вертикали (равенство между регионами). Работающее и неработающее население могло бы иметь неравные условия получения медицинской помощи, так как доступ к медицинской помощи экономически незащищенных слоев населения (детей и лиц пенсионного возраста), потребляющих большую часть медицинской помощи, мог быть ограничен. В Законе предусматривались механизмы выравнивания рисков страховщиков и предотвращения селективного отбора застрахованных. Анализ полученных результатов внедрения Закона в отдельных регионах показал необходимость внесения в него изменений. Поэтому в 1993 г. были приняты Закон «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», а также Закон РФ «Основы законодательства об охране здоровья граждан», которые определили основные направления реформ в финансировании, организации и управлении системой здравоохранения (8, c.15).

Основными целями введения обязательного медицинского страхования признаны:

- расширение финансовых возможностей здравоохранения за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов и в первую очередь средств хозрасчетных предприятий;

- децентрализация управления всей лечебно-профилактической деятельностью путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов медицинского страхования территориям;

- повышение экономической эффективности расходования средств на медицинское обслуживание;

- расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, усиление их социальной и экономической ответственности за конечные результаты работы;

- создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении преимущественно бесплатного для населения медицинского обслуживания;

- создание материальной заинтересованности у предприятий и граждан в улучшении условий труда, природоохранной деятельности, снижения заболеваемости за счет общей профилактики и здорового образа жизни (1).

Главными задачами на этапе мобилизации средств, направляемых на финансирование здравоохранения, являлись:

- введение нового целевого внебюджетного источника финансирования;

- создание структуры управления для осуществления обязательного медицинского страхования;

- сосредоточение основной суммы средств, направляемой на финансирование предоставления медицинской помощи, в системе ОМС.

Основной задачей на этапе распределения финансовых средств являлось изменение механизмов распределения финансов как по горизонтали (от покупателя до медицинского учреждения), так и по вертикали (между регионами).

В целях достижения поставленных целей Закон предусматривал создание двух систем общественного финансирования: (1) системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и (2) государственной, муниципальной системы.

Источником финансирования системы ОМС являются взносы работодателей на страхование работающего населения и бюджетные платежи на страхование неработающего населения. Источником финансирования «государственной, муниципальной системы» являются бюджеты всех уровней. Наряду с тем Закон предусматривал создание системы добровольного медицинского страхования, основанной на принципе расчета риска и частного финансирования предоставляемых в рамках этих программ услуг. Наиболее важные направления расходования средств «государственной, муниципальной системы»:

- финансирование целевых программ;

- финансирование научных исследований и подготовки кадров;

- субсидирование территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

- оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

- финансирование служб скорой помощи;

- финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально-значимых заболеваниях (33, c.222).

Базовая программа ОМС должна охватывать все остальные виды медицинской помощи, оказываемые по медицинским показаниям.

Законодательство о медицинском страховании предусматривало изменение системы управления отраслью — создание системы фондов ОМС и страховщиков. В соответствии с Законом часть функций должна перейти от органов управления здравоохранением к фондам ОМС (управление финансированием основной части медицинской помощи) и страховщикам.

Основные цели создания фондов ОМС — сохранение принципов общественного финансирования и создание инструментов, позволяющих осуществлять государственное управление объединенными источниками общественного финансирования в части системы ОМС. Система фондов ОМС призвана обеспечить сохранение права каждого гражданина на получение медицинской помощи по потребности вне зависимости от уровня благосостояния, места проживания и работы, а также предотвращение отбора страховыми медицинскими организациями «выгодных» клиентов. Основная функция фондов — создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам по базовой программе ОМС на всей территории страны.

В систему фондов ОМС входят Федеральный фондОМС (ФФОМС) и территориальные фонды ОМС(ФОМС). Основная функция ФФОМС — выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования программ ОМС. Основные функции территориальных ФОМС:

- аккумулирование финансовых средств на ОМС граждан;

- финансирование на основе дифференцированных подушевых нормативов страховых медицинских организаций, заключивших договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС;

- осуществление контроля за рациональным использованием средств ОМС (1).

Страховые медицинские организации имеют право: выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных.

Основными функциями страховых медицинских организаций являются:

- организация медицинской помощи застрахованным;

- оплата в соответствии с договорами с медицинскими учреждениями предоставленных застрахованным медицинских услуг в рамках программ ОМС;

- контроль качества предоставляемых медицинских услуг; защита прав и интересов застрахованных.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности и не входят в состав федерального и регионального бюджетов. Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Федеральным Собранием РФ;

2) ассигнований из федеральных и региональных бюджетов на выполнение программ обязательного медицинского страхования;

3) добровольных взносов юридических и физических лиц;

4) доходов от использования временно свободных финансовых средств фондов.

Финансовые средства в фонды перечисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности в соответствии с Положением об уплате страховых взносов в ФФОМС и территориальные ФОМС (1).

Страховые взносыустанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнением медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют правительства республик РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов и автономных областей, местные администрации за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен.

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование определен Законом о едином социальном налоге. Его базовая ставка установлена в размере 3,1%, в том числе в федеральный фонд — 1,1% и в территориальные фонды — 2,0% (6, c.35).

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование для бюджетных учреждений и организаций, а также нерентабельных государственных предприятий осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов.

С введением обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения в России появились новые источники. Таким образом, источниками финансовых ресурсов стали: бюджетные средства; взносы работодателей на обязательное медицинское страхование; средства населения; средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств ОМС.

Как уже отмечалось, бюджетная система России включает федеральный, региональные и местные бюджеты. Расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения. Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др. (11, c. 151)

Главным, наиболее весомым, источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местныебюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений — больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения. В 2007 г. распределение бюджетных расходов между звеньями бюджетной системы характеризовалось следующими данными :

Консолидированный бюджет РФ – 100%;

Федеральный бюджет – 13%;

Территориальные бюджеты – 87%;

В том числе:

региональные бюджеты – 45%;

местные бюджеты – 42% (11, c.121).

Бюджетные средства — наиболее крупный источник финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в ст. 41 Конституции РФ: «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно» (11. 156).

Для обеспечения этих гарантий и обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 была утверждена «Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999г.» В этой Программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Были также установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помощи было установлено 340; число койко-дней в больницах — 2 901,5, число врачебных посещений в поликлиниках — 9 198 и т.д. Таким образом, в Программе была определена сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. Исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей в Программу ежегодно могут вносится коррективы (31, c.45).

Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи определяется Министерством здравоохранения и социального развития РФ по согласованию с ФФОМС (1).

Базоваяпрограмма госгарантий включает:

1) перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий;

2) базовую программу обязательного медицинского страхования;

3) нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий;

4) подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

Финансирование Программы госгарантий осуществляется из следующих источников: из средств бюджетов здравоохранения всех уровней; из средств фондов обязательного медицинского страхования; из других источников поступления средств в здравоохранение.

Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы госгарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов по разделу «Здравоохранение», а также федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Используя базовую программу госгарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальныепрограммы госгарантий. Территориальные программы госгарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.

Ежегодные соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития РФ, ФФОМС и региональными органами управления используются в качестве механизма выравнивания условий финансирования вышеназванных программ.

1.3 Зарубежный опыт финансирования системы здравоохранения

Постоянное недофинансирование отрасли, в том числе больницы ведет к сокращению профилактических медицинских мероприятий, снижению материально-технической оснащенности, росту заболеваемости населения и т.д. В этих условиях важным фактором улучшения финансового обеспечения является не только увеличение финансовых ресурсов, но и эффективность их использования, то есть повышения результативности направляемых в отрасль бюджетных средств.

Важнейшая задача в области организации, экономики и финансирования здравоохранения – определение путей достижения максимального медицинского и экономического эффекта.

С одной стороны, в крупных больницах, как МУЗ «Городская больница №1», ниже уровень административно-хозяйственных расходов, приходящихся на одну больничную койку. Тогда с увеличением мощности больницы средняя стоимость содержания одной койки снижается.

Помимо прямого экономического эффекта (более рациональное использование коечного фонда больницы, снижения стоимости содержания коек и т.д.) больница в связи с более высоким уровнем обеспеченности оборудованием и квалифицированными кадрами может предоставить больным более качественные медицинские услуги и, следовательно, скорейшее выздоровление. Быстрое возвращение трудоспособности является вторичным экономическим эффектом крупных больниц.

Повышение экономической эффективности здравоохранения и снижения темпов роста может быть достигнуто не только за счет улучшения показателей использования коечного фонда больниц, но и за счет совершенствования организации медицинских учреждений, улучшения использования медицинских кадров и медицинского оборудования и др.

Построение эффективных систем здравоохранения в развитых странах вызывает повышенный интерес в условиях реформирования отечественного здравоохранения. Системы организации здравоохранения различных стран характеризуются разнообразием и национальной спецификой. Однако, проходя множество реформ, они постоянно видоизменяются и обогащаются заимствованными друг у друга идеями. Соответственно жестко классифицировать такие модели практически невозможно.

Целесообразно выделять три основных организационно-экономических варианта формирования национальных систем охраны здоровья: государственная (бюджетная), частное здравоохранение (система, основанная на добровольном (частном) медицинском страховании или непосредственной оплате медицинской помощи), система здравоохранения, основанная на социальном (обязательном) медицинском страховании. Следует заметить, что различия в подходах к финансированию отрасли являются основным, но не достаточным критерием типологизации мировых систем здравоохранения.

Функционирование государственно-бюджетной системы здравоохранения имеет ряд положительных сторон, поскольку такая система обеспечивает высокую степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, проведения строгого государственного контроля за условиями оказания медицинской помощи. Другими преимуществами этой системы является ее высокая эффективность при воздействии на заболеваемость особо опасными инфекционными заболеваниями, а также в условиях чрезвычайных ситуаций.

Однако также были выявлены существенные дефекты данной системы:

1) дефицит финансовых ресурсов здравоохранения, обусловлен нестабильным состоянием бюджетов в периоды экономического спада и неэффективным распределением материальных и специальных ресурсов;

2) ограниченность материальных стимулов в деятельности медицинских работников и учреждений, общий низкий уровень оплаты труда медиков;

3) слабая зависимость оплаты труда медицинских работников и финансирования медицинских учреждений от объемов и качества выполняемой работы;

4) невозможность выбора врача и медицинского учреждения пациентом;

5) существование списков больных (очереди) для оказания отдельных (дефицитных) видов медицинской помощи;

6) неравенство для отдельных социальных, географических и профессиональных групп в уровне и качестве оказания медицинской помощи (наличие специальных учреждений, ведомственных лечебных учреждений и т.д.);

7) слабое внедрение новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, недостаточные условия для творческого созидания, адаптации общих моделей организации помощи к местным условиям и потребностям;

8) отвлечение значительных финансовых ресурсов на содержание учреждений, слабооснащенных, не имеющих высококвалифицированных кадров и не оказывающих в надлежащих объемах медицинскую помощь;

9) низкий уровень развития первичной медицинской помощи и национальных систем профилактики заболеваний, приоритет дорогостоящих стационарных видов оказания медицинских услуг, существенное различие в уровне развития сельского и городского здравоохранения;

10) монополизм, незащищенность потребителя от некачественных медицинских услуг;

11) нехватка финансовых ресурсов для капитальных вложений, деградация условий оказания медицинской помощи в периоды кризисов и дефицита финансирования (19, с. 24).

Государственная система здравоохранения в значительной степени представлена в таких странах, как Великобритания, Италия, Куба, Россия и других.

Частная система здравоохранения основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина) и характеризуется следующими признаками:

1) основным источником финансирования медицинской помощи являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц;

2) преимущественно негосударственный, коммерческий статус страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи;

3) большой выбор медицинских учреждений, врачей;

4) свободное (нерегулируемое) ценообразование на медицинские услуги;

5) высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение.

Частному здравоохранению присущи следующие положительные черты:

1) наличие широкого диапазона медицинских учреждений с точки зрения уровня качества и стоимости медицинских услуг, обеспечивающих удовлетворение разнообразных индивидуальных потребностей;

2) отсутствие очереди на медицинское обслуживание;

3) особое внимание, уделяемое качеству медицинской помощи, защите прав потребителя;

4) высокие доходы врачей, других медицинских работников (19, с. 26).

Система частного здравоохранения в чистом виде не функционирует ни в одной из национальных систем организации медицинской помощи, что обусловлено некоторыми ее отрицательными сторонами, среди которых:

1) высокая стоимость медицинских услуг, недоступность медицинской помощи для значительных слоев населения;

2) недостаточное внимание к помощи на дому и профилактике, приоритет отдается лечению «легких» заболеваний;

3) неэффективное использование ресурсов, преобладание затратных хозяйственных механизмов;

4) выполнение дорогостоящих процедур и вмешательств без достаточных медицинских показаний;

5) отсутствие государственного регулирования и контроля за качеством медицинских процедур, применение медицинских технологий, не всегда безопасных для здоровья пациентов (13, с. 5).

Частная система здравоохранения в наибольшей степени преобладает в США.

Здравоохранение, основанное на социальном медицинском страховании к настоящему времени имеется в большинстве цивилизованных стран. Как правило, такие системы охраны здоровья в той или иной степени управляются государством (регулируемые системы страхования здоровья).

Для систем регулируемого страхования здоровья характерны следующие основные признаки:

1) наличие нескольких основных источников финансирования: средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками;

2) наличие децентрализованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях);

3) контроль качества медицинской помощи и объемов расходов при оказании медицинских услуг со стороны финансирующих организаций;

4) многообразие форм собственности и хозяйствования у медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным;

5) регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи.

Система, основанная на социальном страховании, является одной из наиболее совершенных систем охраны здоровья населения, объединяющей в себе положительные черты как государственного, так и частного здравоохранения. Наиболее важные положительные черты такой системы представлены следующими:

1) высокая степень охвата населения медицинским страхованием, наличие гарантий бесплатной помощи;

2) свободный выбор фондов медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателем;

3) разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг, обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи.

Наряду с этими положительными моментами, система социального медицинского страхования имеет ряд существенных проблем, среди которых:

1) недостаточно полный охват населения программами обязательного медицинского страхования;

2) высокая стоимость медицинских услуг, неэффективность мер по сдерживанию цен;

3) недостаточное применение долгосрочного стратегического планирования в национальном масштабе;

4) высокие административные расходы.

Совершенствование системы социального медицинского страхования происходит благодаря использованию положительного опыта, как государственной модели здравоохранения, так и частной медицины. В настоящее время система регулируемого страхования здоровья представлена в ведущих экономически развитых странах, таких как Франция, Германия, Канада, Япония и др. (2, c.17).

Сравнивая мировые системы здравоохранения, нельзя обойти вниманием тот факт, что существуют и иные системы здравоохранения, в основе которых лежит либертарный принцип (система здравоохранения США).

Либертарная идеология базируется на следующем утверждении: если труд гражданина определяет доступ к рынку большинства продуктов, то и доступ к системе здравоохранения (а также другим отраслям социальной сферы), должен определяться теми же факторами. Соответственно и медицинские, и образовательные услуги рассматриваются как любой другой товар, не являющийся общественным благом. В этом случае основным поставщиком данного товара выступает частный сектор.

Система здравоохранения США выделяется среди других стран за счет ее ориентированности на частный сектор, как в сфере финансирования, так и предоставления услуг. Преимущественно частная система здравоохранения характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.

Парадоксальным является тот факт, что, в системе, ориентированной преимущественно на рыночные стимулы, самые высокие государственные расходы на функционирование отрасли (12, c.65).

В США на здравоохранение тратится значительная часть валового внутреннего продукта. Увеличение расходов на эту отрасль, произошло в основном за счет правительственных программ. При практически обязательном медицинском страховании договоры с лечебно-профилактическими учреждениями заключают частные фирмы, а не государство. При этом страховка покрывает только 80% стоимости лечения.

Индивидуальное страхование почти полностью осуществляется, через предоставление страховых пособий по месту работы, виды и размер которых могут существенно различаться.

Тем не менее, присутствуют и негативные явления, неизбежные в условиях ориентации на частные регуляторы. Во – первых, значительная часть жителей, 8-20 % американцев, не охвачены страхованием, хотя общественный сектор играет существенную роль (например, программы «Медикэр» и «Медикэйд»).

Во–вторых, децентрализованный подход к финансированию и регулированию отрасли обеспечивает слишком мало рычагов контроля за расходами.

Стратегия, направленная на снижение государственных расходов, нашла свое отражение в концепции «управляемой медицинской помощи». Следствием такого подхода становится постепенное вытеснение стационарного лечения амбулаторной помощью. Новые механизмы финансирования ведут к изменению всей системы медицинских услуг.

Итак, реформирование моделей, условно определяемых как преимущественно социальные и как преимущественно частные, происходит в разных плоскостях. Цели и задачи реформ принципиально различаются. И все же проведенный анализ показывает, что в становлении и реформировании всех мировых систем здравоохранения наблюдаются определенные закономерности, которые нельзя не учитывать при реформировании отечественного здравоохранения.

Первое. Добиться эффективности реформирования в отдельно взятой отрасли, какой является здравоохранение нельзя. На реформирование отрасли оказывают влияние широкий диапазон экономических, социально-политических, управленческих факторов, а также демографических и технологических условий (от уровня общественного разделения труда и зрелости института собственности до климатических условий, плотности населения, особенностей менталитета и темпов старения населения).

Второе. Механизм согласования частных и общественных интересов предполагает конвергенцию государственных и рыночных институтов. И в преимущественно государственной, и в частной системах здравоохранения используются механизмы рыночного характера. К ним относятся свободный выбор пациента, договоры, открытые торги, стимулы, основанные на принципах конкуренции.

Третье. Наблюдается своеобразный «эффект маятника».

В тех странах, где роль государства в секторе здравоохранения была ведущей, преобладает тенденция децентрализации. Баланс интересов в системе достигается за счет делегирования некоторых государственных функций региональным и муниципальным органам власти.

В странах с децентрализованной организацией здравоохранения наблюдается усиление государственного контроля в данной сфере. При этом следует заметить, что крайних состояний ни одна система не достигает. Напротив, прослеживается стремление достигнуть некот