Скачать

План медицинского осмотра больного

Шаблон медосмотра

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО:

2. Возраст (год, месяц и день рождения):

3. Пол мужской, женский

4. Национальность

5. Образование (начальное, незаконченное среднее, среднее, средне- специальное , незаконченное средне- специальное, высшее, незаконченное высшее)

6. Дата и время поступления в клинику:

7. Место работыДолжность

8. Домашний адрес, телефон:

9. Диагноз при поступлении

10. Клинический диагноз (указать):

11.

Основное заболевание (Указать):

Осложнение основного заболевания (указать):

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Анестезии, парастезия

Аппетит потеря, сохранен, повышен, понижен, извращение вкуса, отсутствует, отвращение к пищи

Артериальное давление понижение, повышение, в норме

Бессоница

Беспокойство

Боли по характеру резкие,умеренные,тупые,постоянные, ноющие, приступообразные, сжимающие, режущие, тянущие, давящие, усиливающиеся при переедании, схваткообразные, периодичные, коликообразные, «кинжальные», поверхностные, колющие, сжимающие, покалывающие, по времени возникновения сразу после приема пищи, спустя несколько часов поле приема пищи, голодные боли, ночные боли Локализация за грудиной, мечевидного отростка, в межлопаточном пространстве, подложечной области, подреберье, по всему животу, правая подвздошная область, в эпигастрии, мезогастрии,в поястнице, пояснично-кресецовые, в костях, в области сердца, в грудной клетки, позвоночнике, тазобедренных костях, двусторонние болевые ощущения в области поясницы, распространяющиеся по ходу мочеточников, боль в бедре соответствующей стороне, внизу живота, Иррадиация плечо, шея, левая половина грудной клетки, в спину, подложечную область в промежность, в половые органы, в задний проход, в половой член, по ходу семенного канатика, в пояснично-крестцовую область в левую лопатку, шею, левую руку, позвоночник Время появления, быстрота появления, сила (выраженность), условия возникновения связь с актом дыхания (усиливаются, не связаны, усиливаются при глубоком дыхании), связь с кашлем (указать), связь с положением тела указать), связь с (повреждением кожи, межреберных нервов, мышц, ребер, плевры), связь возникновения (физическое напряжение, волнении, отрицательных эмоциях, кашель, прием пищи, характер пищи и т.д.), по интенсивности (интенсивные, не интенсивные, не меняет своей интенсивности), по продолжительности (Продолжительность (кратковременные, постоянные, не постоянные, длятся несколько часов, несколько дней, отдельные приступы, продолжительность болей от 3 до 5 минут, с выше 30 минут, несколько секунд) Усиление боли в конце полового акта, при мочеиспускании, при дефекации Возникновение боли в ночное время, при ходьбе, во время полового акта, по утрам, во время физического напряжения, при оргазме Купирование Купируются (после приема сосудорасширяющих средств, быстро исчезает после приема нитроглицирина, быстро исчезает после прекращения физической нагрузки) Боли появляются утреннее время, в дневное, в вечернее, ночное, постоянно

Боль в области сердца Локализация по середине грудины, по всей области сердца, за рукояткой грудины Условия возникновения физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба, появление в покое, во время сна, при воспалительных процессах, усиливаются при движении, усиливаются при кашле, после переохлаждения Характер слабые, острые, колющие, стреляющие, ноющие, давящие, тупые, чувство тяжести, сжатия за грудиной, несильные ноющие в области верхушки, необычно интенсивные, перибои в области сердца, замирание, остановки Продолжительность

Боль в суставах ноющая, тупые, периодические, внезапными, чрезвычайно интенсивными, раздирающими, появляются чаще во второй половине ночи, постепенно нарастающая, сильная не купируется обезболивающими, Связана с физической нагрузкой, Локализация дистальные межфаланговые суставы, суставы пальцев стоп, суставы пальцев кистей, Стойкость признаков воспаления множественное поражение суставов, симметричность поражения суставов, поражение суставов с вовлечением мелких суставов кистей, поражение суставов с вовлечением мелких суставов стоп Деформация сустава стойкое изменение формы сустава, деструкция суставных концов костей, развитие акилозов, повреждения мышечно-связочного аппарата и подвывихов, узлы Гебердена, узлы Бушара, Гиперемия кожи над пораженными суставами Повышение температуры над поврежденным суставом Ограничение подвижности сустава ограничение одного сустава, поражение 2-3 суставов, ограничение множества суставов Ограничение движения в суставах Отек По течению процесс подострый, острый, затяжной, хронический Поражение сухожильно-связочного аппарата суставов, суставных капсул, слизистых сумок, апоневрозов, мышечных.

Быстрая утомляемость

Вздутие кишечника

Возникновение одышки (физическом напряжении, подъеме по лестнице, подъеме в гору, при быстрой хотьбе, при разговоре, после еды, во время хотьбы, в покое) указать причину

Выпячивание глаз

Высыпания на коже петихиальные, уртикарная

Головное боли, шум в ушах, шум в голове,

Головокружение

Давление в глазных яблоках

Двоение в глазах

Диспепсические расстройства понос, изжога, отрыжка, запор

Дрожь в руках

Жажда

Желтушность кожных покровов

Жжение

Затрудненное глотание сухой пищи, жидкой пищи, непроходимость,

Затрудненное прохождение пищи постоянная, стойкая, пароксизмальная, парадоксальная, внезапное, постепенное, жидкой пищи, твердой пищи

Зуд

Изжога

Изменение ногтей

Изменения цвета мочи коричневая, черная

Икота

Кашель сухой, частый, с мокротой, непродуктивный, продуктивный, редкий, приступообразный, «утренний кашель», «вечерний кашель», «ночной кашель», постоянный кашель, периодический кашель

Кожный зуд

Кровотечения из носа, десен, желудочные, легочные, маточные, подкожные

Кровохарканье Количество (указать), характер (указать), связывает с (указать)

Лихорадка ежедневно, в течение дней (указать), постоянная лихорадка, послабляющая лихорадка, перемежающаяся лихорадка, обратный тип лихорадки, неправильная лихорадка, возвратная лихорадка, волнообразная лихорадка

Мелькание мушек перед глазами

Менингиальные явления

Метиоризм

Мокрота пенистая, с прожилками крови, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, без запаха, с запахом,

Моча с гноем, изменение цвета мочи,

Мочеиспускание уменьшение выделения мочи (указать до скольки мл в сутки), затрудненное, болезненное, безболезненное, императивные позывы, учащенное с резями, с жжением, частое, обильное

Нарушение дифекации понос, запор

Нарушение зрения

Нарушение половой функции импотенция

Нарушение менструального цикла (у женщин)

Нарушение сна

Недомогание

Неприятный вкус во рту

Носовые кровотечения

Общее недомогание

Общее сознание ясное, беспокойный, вялый, заторможен, сопор, кома, обнубиляция, оглушенность,

Одышка при физической нагрузке, при хотьбе, при эмоциональном перенапряжении, в покое,

Озноб

Онемение пальцев, рук, ног

Отеки нижней части лица, на туловище, нижние конечности, верхние конечности в области лодыжек, на тыльное стороне стопы, голенях белочной оболочки яичка, мошонки,Отеки по скорости образования быстрые, постипенные, отсутствуют

Отрыжка воздухом, пищей, кислая, тухлым яйцом,

Подагрические узлы бугристые ксантомы Локализация ушные раковины, область локтей, коленные суставы, суставы пальцев кистей, суставы пальцев стоп, разгибательная поверхность локтевых суставов, разгибательная поверхность коленных суставов,

Перебои в области сердца

Поражение внутренних органов легкие, сердце, почек, пищевода, кишечника, ЦНС, указать

Поражение глаз Ирит, иридоциклит, конъюнктивит, эписклерит, склерит, отек, ишемия, геморрагия сетчатки, ишемическая нейропатия, глаукома, катаракта

Поражение кожи крапивница, эритема, кольцевидная эритема, Многоформная (полиморфная) экссудативная эритема. узловатая эритема, пурпура, псориаз, язвы

Поражение лимфатических узлов увеличение кубитальных лимфатических узлов, увеличение подмышечных , паховых

Поражение ногтей форма ногтей в виде часовых стекол, трофические изменения кожи и ногтей, синдром плечо

Потеря массы тела резкая, постепенно

Потливость

Почечные колики наблюдаются, не наблюдаются

Появление кожного зуда

Приступы удушья не отмечает, внезапные, после физического напряжения, после эмоционального напряжения, ночью, во время сна,

Раздражительность

Рвота съеденной пищей, смешанная со слизью, смешенная с кровью с желчью, с кровью, съеденной пищей, позывы

Светобоязнь

Сердцебиение усиленные, учащенные, внезапное, в виде приступов

Слабость общая, мышечная

Слезотечение

Слюнотечение

Снижение трудоспособности

Срыгивание характерно в ночное время, не зависит от времени суток

Стул черного цвета, жидкий, пенистый, с кислым запахом, с гнилостнысм запахом, Частота в сутки указать количество

Судороги

Суетливость

Тахикардия

Тошнота

Тяжесть в животе в области правого подреберья, в печени,

Увеличение лимфатических узлов

Увеличение размеров половых органов яичка

Урчание

Учащенное дыхание

Чувство жара

Чувство давления в области шеи

Чувство кома в горле

Чувство тяжести в области желудка

Шум в ушах

Время появления

Быстрота появления (развития)

Постоянство и периодичность

Сила (выраженность)

Характер (качественнее свойства)

Условия возникновения

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным указать с какого времени

Обратился в поликлинику, травмотологический пункт, в больницу

Как началось заболевание указать

Заболевание связывает с

Чувствовал себя ли совершенно здоровым до указанной даты заболевания да, нет (указать заболевание, недомогание)

Время появления симптомов болезни

Характер

Интенсивность

Как развивалось заболевание до момента настоящей госпитализации: усиление, ослабление, исчезнование раннее возникших симптомов

Перенесенные заболевания (инфекции, травмы, оперативное вмешательства) указать

Особенности течения заболевания указать

Обострения заболеваний указать как протекали указать

Вид проводимого раннее лечения (указать)

Вид проводимых раннее исследований (указать)

Эффективность проводимого лечения (указать)

Причина и обстоятельства настоящей госпитализации

Обращалась (-ся) раннее

Состоит ли на «Д» учете

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Возраст родителей при рождении больного мать отец

Развитие в раннем возрасте начал ходить в возрасте,

начал говорить в возрасте

Отклонения в развитии

В каком возрасте поступил в школу как учился, сколько классов и когда окончил

Особенности физического развития в юношеском возрасте

Служба в армии с какого по какой возраст

Начало трудовой деятельности

Место работы (указать)

Характер работы умственная, физическая

Условия работы благоприятные, не благоприятные, вредность (указать), в помещении, на открытом воздухе, вечерние смены, ночные смены, командировки

Режим достаточно спит (да, нет), достаточно отдыхает (да, нет), бывает на свежем воздухе (да, нет), занимается спортом (да, нет),

физическая активность (активная, пассивная)

Жилищные условия: отдельная квартира, общежитие, комната в подвале, полуподвалье, дом ребенка, санитарные условия (указать)

Раннее перенесенные заболевания легких (указать) в каком возрасте (указать).

С какого возраста на пенсии

Причины ухода на пенсию

Семейное положение ни когда не состоял(а) в браке, состоит в браке, вдовец, вдова

Режим питания сбалансирован, не сбалансирован, регулярное, не регулярное, недостаточность, однообразие, еда всухомятку.

Проведенные раннее операции (указать)

Аллергический анамнез отягощен, не отягощен Не переносимость лекарств Указать каких

Контакт с туберкулезным больным отмечает, не отмечает

Наследственность отягощена, не отягощена наличие сердечно- сосудистых заболеваний у родственников указать

Перенесенные заболевания в детстве (в хронологической последовательности с указания возраста)

Последствия перенесенных заболеваний

Группа инвалидности не имеется, имеется указать

Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний или состояний)

Характер и эффективность стоматологической помощи

Эпидемиологический анамнез

Выяснение контактов: контакт с больным (указать), дата контакта (указать), заболевание (указать), выезды за пределы города в течение месяца до заболевания не выезжал, выезжал куда (указать), когда (указать)

Вредные привычки курит (да, нет) в течение лет (указать), сколько сигарет в день (указать), во время болезни снизил дозу (да, нет) до количества сигарет (указать)

Алкоголь употребляет, не употребляет

У женщин

Сколько было беременностей казать которая по счету,

Сколько было родов указать.

Беременность протекала указать

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общие состояние удовлетворительное, средней степени тяжести, среднее тяжелое, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное, коматозное

Сознание ясное, беспокойное, вялое, заторможенное, сопор, кома, оглушенность, спутанное, бред

Положение больного активное, пассивное, вынужденное(лежит в постели, сидит с опущенными ногами, сидит согнувшись вперед, лежит на правом боку, лежит на левом боку),

Осмотр лицавыражение спокойное, страдальческое, тревожное, ассимитричное, синдром «Белла», синдром «Ракетки», бульбарный синдром характерные особенности лицо митрального больного, почечного больного, больного базедовой болезнью.

Телосложение правильное, неправильное (указать в чем) Осанка тип нормостенический, гиперстенический, астенический

Походка обычная, атактическая, спастическая, гемипаритическая, штампующая, петушиная, утиная, отсутствует, нарушена (указать причину)

Рост

Вес

Температура тела

кожные покровы

Кожные покровыцвет телесного, телесная, бледная, красная, синюшная, темно-бурая, гиперемированный, обычной окраски, желтушная. Влажность нормальная, повышенная сухость кожи, влажная Кожа мягкая, тонкая, бархатистая, горячая, субэктеричная, иктеричная, цианотичные, мраморные, серый колит, акроцианоз. Эластичность эластичная, не эластичная Тургор сохранен, не сохранен, снижен. Особенности указать.

Цианозвыражен на пальцах рук, на пальцах ног, кончике носа, губах, ушных раковинах, центральный

Наличие сыпи, кровоизлияний, расчесов, рубцы, шелушения, язвы, поражение гнойничковые, грибковые, фурункулез, гидраденит, ксантоматоз, рубеоз, липоидный некробиоз

Волосяной покров равномерный, не равномерный, симметричный, не симметричный, соответствует полу, не соответствует. выпадение волос есть, нет патологической ломкости есть нет, тусклости есть нет Ногти форма овальные, трапециевидные, цвет розового цвета желтушные. Доп. Характеристики тусклые, ломкие, исчерченные

Волосы: оволосение по мужскому типа, по женскому типу

Наличие отеков Локализация в области лодыжек, на тыльное стороне стопы, голенях, на крестце, в поясничной области, на всем теле, лицо, шея, плечевой пояс,

Лицо спокойное, ассимитричное, синдром «Белла», синдром «Ракетки», бульбарный синдром

Походка обычная, атактическая, спастическая, гемипаритическая, штампующая, петушиная, утиная, отсутствует, нарушена (указать причину)

Ногти: форма нормальные, плоские, ложкообразные, в виде часовых стекол, окраска, наличие трофических нарушений тусклые, ломкие, крошащиеся, исчерченные, желтушной окраски

Концевые фаланги пальцев рук «барабанные палочки»

Окраска видимых слизистых цвет чистые влажность влажные сухие

Подкожно-жировой слой

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерная, умеренная, слабая, кахексия распределена равномерно по всему телу, не равномерно. Пастозность есть нет

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Пальпируются (подчелюстные, бедренные, Затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, локтевые) Увеличение :Увеличены, не увеличены, размер (указать), консистенция (указать), форма (овальная, бобовидная) не спаяны с окружающими тканями, спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации, болезненны при пальпации. Подвижные, не подвижные

Мышцы

Мышечная система развита умеренно, атрофия, снижение силы, снижение тонуса, гипотрофия, без патологии

Тонус мышц физиологический, повышен, снижен, дистонический, по типу «зубчатого колеса».

Мышечная сила указать баллы. Болезненность при пальпации в области шеи, грудной клетки, ключицы, плеча, предплечья, кисти, пальцев кисти, бедра, стопы, локтевого сустава, коленного сустава, кистевого сустава, голеностопного сустава, н/з, с/з, в/з.

уплотнения в мышцах наблюдаются, не наблюдаются, состояние мускулатуры без особенностей, атрофия мышц, гипертрофия, фибриллярные поддергивания, фасцикулярные поддергивания

Скелет

Деформация есть, нет, указать суставов (крупных, средних, мелких), чего. При пальпации костные образования имеются не имеются. При движении хруст определяется не определяется

конфигурация обычная, измененная, симметричные, не симметричные, болезненные, безболезненные. Кожные покровы над ними не изменены, изменены. Движения свободные, затрудненные. Объем активных и пассивных движений сохранен, не сохранен. Болевые ощущения есть, нет, хруст есть нет,крепитация при движениях отсутствует, присутствует.

Грудная клетка симметричная, не симметричная.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

реакция на окружающее адекватная, с негативизмом, негативная, вялый

Настроение хорошее, подавленное

психическое развитие соответствует возрасту, не соответствует возрасту

Эмоциональная сфера лабильность, плаксивость, торопливая речь, быстрая смена настроения

Черепно-мозговые нервы:Обоняние сохранено, отсутствует. Острота зрения на правый и левый глаз (указать). Цветоощущение в норме, отсутствие, ослабление. Глазные щели нормальной ширины, симметричные, в норме, узкая, широкая, зрачки равные, зрачки ассиметричные, диплопия, анизакория, стробизм, стробизм расходящейся, сужение, пучеглазие, западение глазного яблока. Движения глазных яблок в стороны, вверх, вниз сохранены в полном объеме, не сохранены. Зрачки Величина и равномерность зрачков (равновеликие, миоз, мидриаз, анизокория). Реакция зрачков на свет, прямая и содружественная, сохранена, выражена хорошо, не сохранена (указать нарушение).

Болевая, температурная, тактильнаячувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена, не сохранена. Жевательная мускулатура без особенностей, указать нарушение. Патологии мимических мышц не выявлено, указать нарушение. Острота слуха в норме, нарушена. Глотание нормальное, затрудненное. Голос чистый, звонкий, хриплый, осипший, беззвучный.

Кожные рефлексы (брюшные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют, Брудзинского средний, регидность затылочных мышц, Кернега, Брудзинского верхний, Лессажа, Мендаля, Бехтерева, Брудзинского нижний

Координационные пробы: выполняет, не выполняет указать (пальценосовая, пяточно-коленная). В позе Ромберга устойчив. Дермографизм белый, красный, нестойкий, стойкий

Внешний осмотр глаз

Отделяемого нет, есть. Гиперемии конъюнктив наблюдается, не наблюдается, инъекции сосудов склер не наблюдается, наблюдается. Боли при движении глаз не отмечает, отмечает.

Внешний осмотр ушей

Отделяемого нет, есть (характер укать). Гиперемии кожи наружного слухового прохода не наблюдается, наблюдается.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ