Скачать

Паховые грыжи

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Реферат

по топографической анатомии и оперативной хирургии

На тему: «Паховые грыжи»

Выполнила

студентка 405 группы

лечебного вечернего факультета

Кумарева Анастасия Анатольевна

МОСКВА-2010

Треугольник Гессельбаха. Границы треугольника Гессельбаха. Роковой треугольник. Треугольник боли

Треугольник Гeссельбаха - имеет два описания - оригинальное и современное. В оригинале его границами являются нижние эпигастральные сосуды, влагалище прямой мышцы живота и куперова связка. В этой зоне образуются прямые паховые грыжи. В современных руководствах - нижней границей считается паховая связка. Это более удобно для определения зоны вмешательства при открытых операциях, однако при лапароскопических манипуляциях, когда паховая связка не видна, целесообразнее использовать оригинальное описание. Треугольник Гессельбаха в проекции задней стенки пахового канала покрывают 2 соединительнотканых слоя - поперечная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота.

Границы треугольника Гессельбаха в оригинальном (А) и современном (Б) описании:

1 - нижние эпигастралъные сосуды;

2 - прямая мышца живота;

3 - связка Купера;

4 - паховая связка;

Только при подходе сзади может быть идентифицирован паховый серп, имеющий большое значение при образовании грыж.

Кроме того, при лапароскопической герниопластике имеют большое значение еще две зоны - треугольник боли и роковой треугольник.

Роковой треугольник - пространство расположенное между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. В этой зоне под брюшиной и поперечной фасцией проходят наружные подвздошные сосуды. В этой зоне нельзя накладывать скобки ни при каких условиях.

Треугольник боли - расположен латеральнее яичковых сосудов и сверху ограничен подвздошно-лобковым трактом. Здесь проходят половая и бедренная ветви бе дренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Наложение скобок в этой зоне приводит к невралгии соответствующего нерва.

Выделяемые треугольники паховой области:

1 - треугольник боли; 2 - подвздошно-лонный тракт; 3 - ворота косой паховой грыжи; 4 - нижние эпигастралъные сосуды; 5 - прямая мышца; 6 - треугольник Гесселъбаха; 7 - ворота прямой паховой грыжи; 8 - лонное сочленение; 9 - ворота бедренных грыж; 10 - связка Купера; 11 - семявыносящий проток; 12 - сосуды семянного канатика; 13 - наружные подвздошные артерии и вены; 14 -роковой треугольник

Классификация грыж. Комбинированные грыжи паховой области. Рецидивная паховая грыжа

Особенностью является наличие нескольких, не связанных между собой, грыжевых мешков с одной стороны. При этом имеется также несколько грыжевых ворот. Наиболее часто встречается сочетание косой и прямой грыж.

Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря.

1 — peritoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка

Рецидивная паховая грыжа

Не имеет четких анатомических особенностей, а зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива. По своему течению и видам операций скорее может быть отнесена к послеоперационным грыжам.

Приведенная выше классификация была разработана для традиционных подходов к герниопластике. С появлением эндоскопических технологий были разработаны и новые классификации, позволяющие выбрать оптимальный эндоскопический подход.

Оптимальной мы считаем классификацию грыж, предложенную А.Б. Гуслевым в 1995 г и модифицированную Емельяновым С.И. с соавт., 2000 г.:

Косые паховые грыжи с нерасширенным внутренним паховым кольцом.

Косые паховые грыжи. Задняя стенка пахового канала интактна.

Косые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки.

Прямые паховые грыжи без несостоятельности задней стенки пахового канала.

Прямые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки.

Рецидивные паховые грыжи: (прямые, косые, комбинированные, рецидивные после лапароскопической герниопластики любого вида).

Бедренные грыжи

Косая паховая грыжа. Врожденные паховые грыжи

Косые паховые грыжи начинаются с небольшого выпячивания брюшины в глубоком кольце пахового канала, которое постепенно увеличивается вследствие расслоения или расслабления волокон поперечной фасции. Изначально глубокое кольцо расширяется латерально, но с увеличением грыжи может расширяться и медиально, разрушая заднюю стенку пахового канала.

Косые паховые грыжи могут быть врожденные и приобретенные.

Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема).

1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка;  — грыжевой мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna

Врожденные паховые грыжи тесно связаны с процессом опускания яичка. Известно, что формируется яичко на уровне 2~3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон. Затем яичко с ростом эмбриона начинает опускаться вниз, следуя так называемому проводнику. К 4-6-му месяцу внутриутробной жизни оно лежит уже у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит паховый канал и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка. Вместе с яичком и его придатком паховый канал проходит семявыносящий проток, артерии и вены яичка, образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды. К моменту рождения ребенка проводник яичка атрофируется.

Влагалищный отросток брюшины может не облитерироваться, в этом случае формируется врожденная паховая грыжа. При этом влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком.

Приобретенная косая паховая грыжа. Классификация паховых грыж.

Образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области латеральной паховой ямки, которое выходит во внутреннее паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо. В своем развитии она проходит ряд последовательных стадий ( Классификация паховых грыж ) (Крымов А П, 1929 г).

Виды косых паховых грыж по А. П. Крымову. А — начинающаяся; Б  канальная; В — грыжа семенного канатика; Г — пахово-мошоночная.

1 — fascia transversalis; 2 — тонкая кишка; 3 — lig. inguinale; 4 — peritoneum; 5 — funiculus spermaticus; 6 апоневроз m. obliqui externi abdominis; 7 — m. obliquus internus abdominis; 8 — m. transversus abdominis; 9 anulus inguinalis superficialis; 10 — дно грыжевого мешка; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum

1. начинающаяся косая грыжа, когда дно грыжевого мешка достижимо только пальцем введенным в наружное отверстие пахового канала только при натужива- нии больного;

2. канальная грыжа, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;

3. косая грыжа семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области;

4. косая пахово-мошоночная грыжа, при которой грыжевой мешок, следуя ходу семенного канатика, спускается в мошонку.

Редкие виды косых приобретенных паховых грыж. Грыжа Купера

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом. Эта разновидность косой грыжи встречается обычно у пожилых пациентов, на фоне выраженной атрофии мышечно-апоневротических структур. В этом случае увеличение грыжи сопровождается расширением внутреннего пахового кольца, прежде всего в медиальную сторону. В результате внутреннее паховое кольцо все больше приближается к поверхностному, паховый канал теряет свое косое направление, превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость.

Пахово-промежуточная грыжа. Грыжевой мешок располагается кзади от апоневроза m. obliqui externi abdominis."

1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — m. transversus abdominis; 4 m. obliquus internus abdominis; 5 — тонкая кишка; 6 — грыжевой мешок; 7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 8 — кожа

Внутристеночные паховые грыжи. Встречаются очень редко. Основным отличаем этих грыж является то, что грыжевой мешок выходит из оболочек семенного канатика и проникает между мышечными слоями передней брюшной стенки.

Осумкованная паховая грыжа ( Грыжа Купера ). Данный вид грыжи отличается тем, что имеется два грыжевых мешка заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость нельзя.

Осумкованная косая паховая грыжа. Один грыжевой мешок находится в полости другого. 1 — peritoneum; 2 — тонкая кишка; 3 — грыжевой мешок; 4 — scrotum.

Околопаховая грыжа. Особенностью является то, что из пахового канала грыжа выходит не через наружное паховое кольцо, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Околопаховая косая грыжа. Грыжевой мешок выходит в подкожную жировую клетчатку через щель в апоневрозе m. obliqui externi abdominis.

1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — щель в апоневрозе m. obliqui externi abdominis ; 3 — грыжевой мешок; 4 — anulus inguinalis superficialis; 5 — funiculus spermaticus

Прямая паховая грыжа. Классификация прямых паховых грыж

Прямая паховая грыжа начинается с выпячивания в апоневрозе поперечной мышцы живота в задней стенке пахового канала - в треугольнике Гессельбаха. После начала выпячивания постепенно начинает изгибаться апоневротическая дуга. Грыжевые ворота начинают увеличиваться прежде всего вверх, так как снизу и медиально они ограничены плотными апоневротическими структурами.

Виды прямых паховых грыж по Н. И. Кукуджанову.

А — начинающаяся; Б — интерстициальная; В — пахово-мошоночная. 1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — m. transversus abdominis; 4 — тонкая кишка; 5 — сальник; 6 — funiculus spermaticus; 7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 8 — m. obliquus internus abdominis; 9 — кожа; 10 — anulus inguinalis superficialis; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum.

Кукуджанов Н.И. (1969) выделяет следующие виды прямых паховых грыж:

1. начинающаяся грыжа, при которой имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала;

2. интерстициальная паховая грыжа, достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота;

3. пахово-мошоночная грыжа, при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через наружное отверстие и спускается в мошонку, располагаясь вне семенного канатика.

Скользящая грыжа. Что такое скользящие грыжи

Разновидностью паховых грыж является скользящая грыжа. При этом виде грыж в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки и яичников, гораздо реже - сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников и почек.

Скользящая грыжа мочевого пузыря. На рисунке стрелкой указа на стенка мочевого пузыря:

а)- схематическое изображение грыжи в разрезе; б)- этап выделения грыжевого мешка, одной из стенок которого является стенка мочевого пузыря

Грыжи слепой кишки бывают экстраперитонеальными и параперитонеальными. В первом случае грыжевого мешка нет, а грыжевое выпячивание образовано задней (лишенной брюшинного покрова) стенкой слепой кишки. Во втором, наружная и задняя часть грыжевого мешка образована внутрибрюшинной частью кишки, а остальная часть кишки лежит за пределами грыжевого мешка.

Скользящая параперитонеальная грыжа слепой кишки. Стрелкой указана внебрюшинная часть кишки, являющаяся стенкой грыжевого мешка:

а)- схематическое изображение грыжи в разрезе; б)- этап операции. Грыжевой мешок вскрыт, при этом видно, что одна из его стенок представлена слепой кишкой

Надпузырная грыжа. Наружные и внутренние надпузырные грыжи

Надпузырная грыжа выходит через надпузырную ямку. По дальнейшему ходу грыжевого мешка выделяют наружные и внутренние надпузырные грыжи. Наружные - могут выходить под кожу через паховый промежуток и, соответственно, паховый канал, а также через бедренный или запирательный канал. Внутренние надпузырные грыжи могут находиться кпереди, кзади и латерально от мочевого пузыря. Грыжевыми воротами является самый медиальный отдел пахового промежутка. При этом чтобы попасть в паховый канал, грыжевому мешку необходимо обогнуть медиальный край прямой мышцы живота, поэтому шейка у него длинная и узкая.

Схема образования некоторых видов надпузырных грыж:

А - надпузырная ямка брюшины; Б - медиальная ямка брюшины; В - латеалъная ямка брюшины; Г - паховая связка; Д - пупок; Е - срединная пупочная складка; Ж - медиальная пупочная складка; 3 - латеральная пупочная складка. Виды наружных надпузырных грыж: 1 - внутристеночная; 2 - прямая паховая; 3 - бедренная; 4 - запирательная. Виды внутренних надпузырных грыж: 5 - задняя (ретровезикальная); 6 - передняя (превезикальная); 7 - латеральная (паравезикальная)

Методы устранения паховой грыжи (Герниопластики)

Цель герниопластики паховой грыжи заключается в предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Целостность брюшной стенки восстанавливают одним из двух способов: 1) закрытием грыжевого дефекта до необходимого размера с помощью апоневроза и 2) замещением неполноценной поперечной фасции большим синтетическим протезом. Эти два метода иногда комбинируют.

При проведении грыжесечения выделяют передний подход (паховый разрез) или задний подход (абдоминальный разрез). Передний подход представляет собой наиболее популярный разрез для паховой герниопластики. Грыжесечение, которое выполняют с помощью заднего подхода, называют предбрюшинной герниопластикой.

Натяжение — принципиальная причина неудач всех герниопластик, при которых закрытие мышечно-гребешкового отверстия осуществляют посредством сближения волокон апоневроза. Предотвращение линии швов от натяжения — существенная задача для хирурга, он никогда не должен сближать швы или стараться накладывать их слишком тесно, так как эти факторы вызывают развитие некроза. Предпочтительны постоянные синтетические швы.

Полагают, что синтетические петлевые протезы играют главную роль в лечении паховых грыж. В основном грыжесечение с использованием протезирования оставляют в резерве для больных, обладающих высоким риском рецидивов после проведения классической герниопластики. Однако отмечают увеличение рутинного использования грыжесечения у больных, имеющих первичные грыжи.

Передний подход при пластике паховых грыж

В настоящее время существуют три методики проведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способ Марси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини (Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованием связки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительными результатами в случае первичных грыж; при соответствующих показаниях у взрослых "их легко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжи фиксировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее время предпочитают использовать методы с применением протезирования, так как их результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей; рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстия и закрытие пахового канала.

Метод Марси заключается только в сужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция, обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам, имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокого пахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого пахового кольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневроза и подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.

Операция Бассини по восстановлению мышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямой мышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляется глубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанный метод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америке операция Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближении соединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемуся отлого краю паховой связки и наложении узловых швов. Герниопластика по МакВэю—Лотейссену восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковое отверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокое паховое кольцо, треуголь-^ ник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссена заключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Купера медиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющего разреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.

Герниопластику бедренных грыж, имеющих небольшие отверстия, у женщин осуществляют только посредством наложения немногочисленных швов на нижнюю поверхность паховой связки или с помощью тампонирования, используя цилиндрический тампон, так как эти случаи редко ассоциируют с грыжами, локализованными над паховой связкой. Однако при больших бедренных грыжах у женщин и всех бедренных грыжах у мужчин грыжесечение выполняют, применяя метод МакВэя—Лотейссена. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж предпочитают предбрюшинный подход, так как это обеспечивает прямой доступ к суженному отверстию бедренной грыжи, легкое высвобождение ущемленной кишки посредством разреза подвздошно-лобкового тракта и лакунарной связки и достаточное пространство для проведения резекции кишки.

У инфантильных девочек отмечают присутствие в грыжевых мешках фаллопиевой трубы и яичника. Тестикулярную феминизацию наблюдают у женщин, имеющих грыжи (1%), особенно в случаях двусторонних грыж. У этих пациенток должен быть взят мазок со слизистой оболочки щек для тестирования хроматина. У женщин при выявлении в грыжевом мешке гонад без фаллопиевой трубы рекомендуют произвести биопсию и взятие проб для идентификации.

Материалы для протезирования при герниопластике

Синтетические сетевые протезы, используемые при герниопластике, включают марлекс, пролен, сержипро, мерсилен и горе-текс. Сетевые протезы мар-лекс и пролен состоят из связанного монофиламентными волокнами полипропилена и подобных структур. Оба эти материала пористы и полуригидны, содержат пластическую память и изгибаются при одновременном использовании в двух направлениях. Сеть сержипро содержит соединенные и заплетенные нити полипропилена. Ее физикальные характеристики имеют близкое сходство с таковыми полипропиленовых сетей, связанных монофиламентными волокнами. Мерсилен представляет собой открытую связанную сеть, состоящую из заплетенных волокон полиэстера дакрона. Этот пористый и более гибкий материал имеет зернистую структуру, предотвращающую соскальзывание, и обладает только минимальной тенденцией к сгибанию при применении его сразу в двух направлениях.

Герниопластика без натяжения

Лоскуты протезной мягкой ткани, которые использовали несколько лет в целях укрепления при проведении классического грыжесечения, улучшили результаты незначительно. Когда протез имплантирован без герниопластики собственными тканями, он тем не менее посредством устранения натяжения тканей создает условия для существенного улучшение результатов. Лихтенштейн — лидирующий регион по герниопластике, свободной от натяжения тканей, у больших групп больных, подвергнутых грыжесечению с весьма благоприятными результатами. Восстановительные операции с использованием свободного от натяжения лоскутного протезирования не рекомендуются при наличии рецидивирующих грыж, так как лоскут может не предотвратить выпячивание брюшины через фиброзный дефект, расположенный в глубоких слоях, а также потому, что повторная мобилизация семейного канатика может вызвать атрофию яичка. Техника с созданием местного затвори не требует повторной мобилизации семенного канатика, а нуждается только в проведении небольшого переднего пахового разреза, который выполняют непосредственно над дефектом апоневроза. Большие рецидивирующие грыжи и те, которые сопровождаются многочисленными дефектами апоневроза, не служат показанием для применения методики с созданием местного затвора. Их оптимальное лечение — задняя предбрю-шинная герниопластика с применением постоянных протезов.

Предбрюшинная герниопластика

Предбрюшинное пространство — это альтернативное место для имплантации протеза. Протез удерживается на месте за счет внутрибрюшного давления. Новаторский метод предбрюшинного протезирования был введен Р. Столпа (R. Stoppa) в 1969 г. Он предложил способ устранения паховых грыж с помощью нерассасывающегося протеза, который эффективно замещает поперечную фасцию. Протез прилипает к висцеральному мешку и делает брюшину нерастяжимой, так что последняя не может выпячиваться через мышечно-гребешковое отверстие или слабые соседние зоны; восстановление дефекта в брюшной стенке не является необходимостью. Операция по данной методике известна как «полное протезирующее укрепление висцерального мешка», но более распространенное ее название — метод Столпа, который может быть окончательной герниопластикой. При корректном выполнении операция излечивает все паховые грыжи, даже предваскулярные бедренные грыжи. Отмечают быстрое выздоровление при минимальном дискомфорте.

Лапароскопическая герниопластика

Грыжесечением с использованием заднего подхода посредством лапаро-скопии, как правило, хирурги занимаются с энтузиазмом. Почти все лапа-роскопические методы связаны с имплантацией синтетического сетевого протеза. Лапароскопический подход для репарации паховой грыжи может быть чрезбрюшинным или внебрюшинным. Обнажают предбрюшинное пространство паховой области и грыжевое отверстие. Мешки косой паховой грыжи отделяют от шейки и дистальную часть мешка оставляют in situ. Сетевой протез имплантируют для покрытия грыжевого отверстия. С приобретением практики хирурги могут выполнять лапароскопическую гернио-пластику без ассистентов и в течение того же периода времени, которое занимает стандартная операция. Более опытные специалисты считают необходимым проведение перед операцией тщательной экспертизы анатомического субстрата. К важным недостаткам лапароскопической герниоплас-тики относится ее высокая стоимость по сравнению с традиционной герниопластикой, так как необходима общая анестезия и дорогая аппаратура. Видимым преимуществом этой процедуры может быть меньший дискомфорт, чем тот, который испытывает больной, перенесший операцию с широким разрезом, но вопрос о том, быстрее ли происходит реабилитация у больных, остается неопределенным. Общедоступная простота традиционной герниопластики, осуществляемой под местной анесте.зией в течение одного дня, — лучший выбор для большинства больных с первичными грыжами.

Выделение грыжевого мешка

Операция была впервые выполнена автором в 1884 году и уже в 1889 году Bassini доложил о менее чем 10 % рецидивов при одной смерти на 262 пластики. Для того времени это были неслыханно хорошие результаты. Операция выдержала испытание временем и даже в настоящее время является стандартом, с которым сравнивают результаты других пластик. Следует отметить, что широко используемые до настоящего времени пластики пахового канала по Halsted, Postempsky, McVay являются, по сути, модификациями способа Bassini. При этой операции используется передний паховый внебрюшинный доступ к грыжевому мешку. Параллельно и на 2 см. выше паховой складки рассекается кожа, подкожная клетчатка.

Кожный разрез при косой паховой грыже. Разрез производится на 2 см выше и параллельно паховой складке, приходясь своим центром на проекцию глубокого пахового кольца:

1 - проекция на кожу глубокого пахового кольца; 2 - паховая складка; 3 проекция на кожу поверхностного пахового кольца; 4 - кожный разрез

Производится продольный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу его волокон на протяжении 6 - 8 см.

Отделение апоневроза наружной косой мышцы живота от жировой клетчатки и рассечение его вдоль волокон по направлению к медиальному краю наружного пахового кольца: 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота: 2 - поверхностные нижние надчревные и поверхностные огибающие подвздошные сосуды (лигированы); 3 - семенной канатик; 4 - поверхностное паховое кольцо; 5 - подвздошно-паховый нерв.

Выделяется паховая связка на всем ее протяжении вплоть до наружной границы внутреннего отверстия пахового канала и сверху передняя поверхность внутренней косой и поперечной мышц живота.

Захватывается зажимами и отводится в сторону латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота. Тупо разделяются рыхлые сращения между оболочкой семенного канатика и паховой связкой. Подвздошно-паховый и подвздошно-надчревный нервы идентифицируются, мобилизуются и смещаются во избежании их случайной травмы. Паховая связка обнажается на протяжении от глубокого пахового кольца до лонного бугорка с выделением ее наиболее утолщенного, расположенного в глубине края:

Выделение паховой связки и препаровка подвздошно-пахового нерва.

1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - подвздошно-паховый нерв; 3 - паховая связка; 4 - семенной канатик; 5 - грыжевой мешок; 6 - подвздошно-надчревный нерв

Тупым путем обходится и берется на держалку семенной канатик. Выделение канатика удобнее проводить максимально медиально, в области наружного отверстия пахового канала. Семенной канатик отводится кверху и кнаружи. Производя тракцию канатика за держалку, ножницами или электорокоагулятором пересекаются волокна m. cremaster до внутреннего отверстия пахового канала.

Отделение внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы и проведение резиновой держалки под семенной канатик: 1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - грыжевой мешок в толще семенного канатика; 3 - семенной канатик; 4 - резиновая держалка; 5 - внутренняя поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота

При косой паховой грыже на протяжении 3 - 4 см рассекаются оболочки семенного канатика. Липомы семенного канатика выделяются до уровня внутреннего отверстия пахового канала, перевязываются и отсекаются. Грыжевой мешок выделяется до шейки.

Отделение семенного канатика от задней стенки пахового канала. Приподнимая канатик за держалку, его на всем протяжении отделяют от подлежащих тканей вместе с m. cremaster

1 - семенной канатик; 2 - мышца поднимающаяя яичко; 3 - задняя стенка пахового канала

Удаление липомы семенного канатика. Липома захватывается за жимом, целиком выделяется и удаляется. Для лучшей идентификации внутреннего пахового кольца в ряде случаев резецируется m. cremaster:

1 - липома семенного канатика; 2 - семенной канатик

Рассекая оболочки семенного канатика, разделяя проходящие среди оболочек сосуды находят грыжевой мешок. Мешок тщательно отделяют от оболочек, используя как острую (преимущественно), так и тупую диссекцию:

Расечение оболочек семенного канатика и начало выделения грыжевого мешка.

1 - рассеченные оболочки семенного канатика; 2 - грыжевой мешок

Варианты обработки грыжевого мешка

Возможны следующие варианты обработки грыжевого мешка.

Вариант 1 обработки грыжевого мешка

После выделения грыжевого мешка на его шейку можно наложить кисетный шов нерассасывающимся шовным материалом, без вскрытия грыжевого мешка. После этого мешок погружается в брюшную полость. Кисетный шов затягивают. Данный вариант обработки грыжевого мешка мы считаем предпочтительным и используем его практически при всех операциях по поводу паховых грыж

Наложение кисетного шва на шейку полностью выделенного грыжевого мешка с целью его последующей инвагинации (без резекции)

При такой инвагинации вместо "воронки" создается пробка, которая препятствует повторному грыжеобразованию

Вариант 2 обработки грыжевого мешка.

Грыжевой мешок вскрывается, содержимое его вправляется в брюшную полость, затем мешок прошивается у шейки нерассасывающимся шовным материалом, перевязывается, отсекается.

Вскрытие грыжевого мешка.

В случае, когда возникает необходимое:: во вскрытии грыжевого мешка, он растягивается между двумя зажимами, а стенка надсекается. Для того, чтобы убедится в отсутствии содержимого в мешке необходимо видеть, что бранши ножниц просвечивают через его стенку.

Прошивание у шейки вскрытого грыжевого мешка после его ревизии и отсутствии в нем содержимого.

Погружение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и прошивание его у шейки

Если в грыжевом мешке находится кишечная петля или сальник, они после отделения от стенок мешка погружаются в брюшную полость и удерживаются там пинцетом во время прошивания шейки мешка

Резекция грыжевого мешка после прошивания его шейки и перевязки ее

Вариант 3 обработки грыжевого мешка.

В некоторых случаях при широкой шейке грыжевого мешка на шейку накладывается кисетный шов, после чего грыжевой мешок отсекается. Возможно прошивание шейки грыжевого мешка после его закручивания.

Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка изнутри

Прошивание шейки грыжевого мешка после предварительного закручивания его

Вариант 4 обработки грыжевого мешка.

В ряде случаев при небольшом грыжевом мешке возможно просто произвести его инвагинацию в брюшную полость без наложения каких-либо швов на его шейку. Данный тип обработки грыжевого мешка как правило используется при выполнении ненатяжных протезирующих пластик пахового канала.

Инвагинация грыжевого мешка в брюшную полость без предварительного наложения швов

Вариант 5 обработки грыжевого мешка

При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекается в верхней трети пахового канала. Проксимальная культя его выделяется до шейки, прошивается, перевязывается. Брюшина грыжевого мешка для предупреждения скопления жидкости в послеоперационном периоде рассекается вдоль на протяжении нескольких сантиметров.

Пересечение и резекция части грыжевого мешка при больших пахово-мошоночных грыжах

Грыжевой мешок пересекается. Проксимальная его часть обрабатывается по одному из вышеприведенных методов, а дистальная оставляется на месте, чтобы меньше травмировать окружающие ткани

Вариант 6 обработки грыжевого мешка.

При небольших прямых грыжах грыжевой мешок выделяется и погружается в брюшную полость.

Инвагинация грыжевого мешка при прямой паховой грыже

Сшивание (обработка) оболочек семенного канатика. Рассечение поперечной фасции.

Оболочки семенного канатика могут сшиваться отдельными или непрерывным швом, возможно не ушивать оболочки.

Ушивание оболочек семенного канатика после выделения и инвагинации (или резекции) грыжевого мешка. После обработки грыжевого мешка оболочки семенного канатика ушиваются непрерывным швом рассасывающейся нитью

При использовании большинства пластик пахового канала на всем протяжении рассекается поперечная фасция.

Рассечение поперечной фасции

После выделения грыжевого мешка задняя стенка пахового канала (поперечная фасция) рассекается на всем.

Рассечение поперечной фасции после инвагинации грыжевого мешка (при косой паховой грыже)

Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах по методу Zimmerman (Зимерман)

При скользящих паховых грыжах обработка грыжевого мешка проводится по методу Zimmerman. Данная методика обработки грыжевого мешка применяется в том случае, если по каким-либо причинам грыжевой мешок был вскрыт. В случае, если грыжевой мешок был выделен без вскрытия, можно прошить его у шейки кисетным швом нерассасывающейся нитью и после погружения грыжевого мешка нить завязать.

Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже по методу Zimmerman (1). После вскрытия грыжевого мешка и иссечения его излишков, на края, в стороне от кишечной стенки, накладывается кисетный шов

Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже по методу Zimmerman (2)

После затягивания кисетного шва грыжевой мешок и внебрюшинно расположенная часть кишки осторожно отделяются от оболочек семенного канатика и погружаются

Некоторые хирурги рекомендуют кисетный шов, наложенный при скользящей грыже, фиксировать к внутренней косой мышце живота трансмускулярным швом.

Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже. Кисетный шов, наложенный при скользящей грыже, может быть сквозными проколами фиксирован к внутренней косой мышце. Таким образом, культя смещается по отношению к внутреннему паховому кольцу:

1 - сквозной шов; 2 - внутренняя косая мышца; 3 - культя грыжевого мешка

Пластика при грыжах. Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции

1. После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1~3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком