Скачать

Методика изометрической гимнастики и осевой нагрузки при переломах костей голени

Глава 1. Состояние проблемы

1.1 Современные методы, используемые в восстановлении трудоспособности после переломов трубчатых костей нижних конечностей

1.2 Характеристика функционального состояния организма после переломов трубчатых костей нижних конечностей

1.3 Лечебная физическая культура после переломов трубчатых костей нижних конечностей при компрессионно-дистракционном остеосинтезе

1.4 Механизм влияния осевой нагрузки на регенеративный процесс

Резюме

Глава 2. Задачи, методы и организация исследования

2.1 Задачи исследования

ГЛАВА III. Методика реабилитационных мероприятий при переломах костей голени в иммобилизационном периоде

Глава IV. Результаты исследования

Выводы

Приложения

Несмотря на значительные успехи, достигнутые травматологией в вопросах репозиции и фиксации отломков (металло-остеосинтез, ультразвуковая сварка, компрессионный металло-остеосинтез) инвалидность и сроки восстановления трудоспособности, а также работоспособности после травм опорно-двигательного аппарата остаются высокими (4; 7; 13). Переломы нижних конечностей дают наибольший процент инвалидности, что часто связано с нерациональным назначением функциональной нагрузки. По данным Белякова А.А. 2003 год, переломы нижних конечностей дают 69 случаев инвалидности из 506. Из них 23 приходится на раннюю нагрузку и 46 на позднюю.

В этой связи дальнейшее совершенствование методов лечения переломов продолжает оставаться актуальным и представляет большую социально - экономическую проблему. Наиболее слабым звеном в решении этой проблемы является изучение вопросов, связанных с профилактикой, лечением посттравматических осложнений и изучением причин, препятствующих нормально - текущему процессу регенерации (Атаев З.М. 1973г., Беркутов А.Н., Смирнов Ю.Г. 1996г.)

Современные методы лечения переломов с широкими показаниями к оперативному методу лечения и высокими требованиями к качеству трудовой реабилитации делают очевидной актуальность разработок новых более совершенных методик лечебной гимнастики, которые являются эффективными средствами восстановительной терапии.

Изучая литературные данные мы не нашли методики применения изометрических упражнений и нагрузки по оси в комплексе при лечении переломов (компрессионный металло-остеосинтез).

В связи с этим целью нашей работы явилось совершенствование методики восстановительного лечения при переломах костей голени (компрессионно-дистракционном остеосинтезе) в первом периоде, с широким применением изометрических упражнений и нагрузки по оси.

Использование в комплексном лечении переломов лечебной физической культуры, назначенных в ранние сроки и дифференцированных в зависимости от локализации перелома будет предупреждать формирование посттравматических изменений, что в свою очередь должно сократить сроки трудовой и спортивной реабилитации.

Объект: Процесс физической реабилитации травматологических больных.

Предмет: Методика изометрической гимнастики и осевой нагрузки при переломах костей голени

Гипотеза: Предположение о том, что использование осевой нагрузки и изометрической гимнастики при диафизарных переломах голени позволит ускорить сроки консолидации костной мозоли.

Рассматривая вопрос о комплексном использовании средств и методов реабилитации после переломов трубчатых костей нижних конечностей, следует основной акцент сделать на анализ литературы, касающейся проблемы восстановления трудоспособности, так как ее быстрейшее восстановление представляет большую социально-экономическую проблему.

Общеизвестно, что лечение переломов трубчатых костей включает три основных принципа - репозицию костных отломков, надежную их фиксацию и восстановление функции конечности (55, 102). На сегодняшний день в травматологии используются два основных метода лечения: консервативный, основой которого является наложение гипсовой повязки и скелетное вытяжение, и оперативный, позволяющий хирургическим путем точно сопоставлять фрагменты и осуществлять остеосинтез различными фиксаторами (гвозди, штифты, винты, пластинки, балки, проволока, компрессионные аппараты Илизарова, Гудушаури, Сиваша (73). Как показал анализ специальной литературы (70), многие авторы указывают на существенное преимущество оперативного метода. Так, В.К. Бецишор (27) отмечает, что оперативное лечение в подавляющем большинстве случаев способствует улучшению общего состояния больных за счет стабильной фиксадии отломков, устранению болей, связанных с переломами, активизации пострадавших. Оно способствует сокращению сроков иммобилизации и восстановлению трудоспособности. Аналогичного мнения придерживаются и другие исследователи (1,73).

Кроме того, широкое применение металлоостеосинтеза позволяет использовать различные средства восстановления в первые дни после операции без нарушения основных принципов лечения переломов.

В тоже время, в связи с большими достижениями в практике оперативного лечения переломов трубчатых костей намечается явный разрыв с теми знаниями и конкретными условиями, которые обеспечивают успешное проведение реабилитационных мероприятий после технически сложных оперативных вмешательств. Как указывают Г.С. Юмашев и В.А. Епифанов, после оперативного лечения переломов у больных наблюдаются контрактуры суставов различной степени стойкости, нарушающие функцию нижней конечности, слабость мышечных групп поврежденного сегмента, неустойчивость в суставах, снижение общей работоспособности, что значительно отодвигает сроки восстановления трудоспособности и усугубляет клиническое течение постиммобилизационого и восстановительного периодов.

Все это говорит о возможности и необходимости использования различных физических факторов, начиная с первого иммобилизациононого периода. Данные средства активно стимулируют процессы репаративной регенерации, воздействуют на вегетативно-трофические расстройства и восстановление двигательных нарушений (34). Общим воздействии на организм всех физических факторов является то, что первично в сферу их влияния вовлекаются обширные рефлекторные зоны и, тем самым, включаются различные анализаторы, состоящие из периферических и центральных механизмов (43).

Одним из наиболее обоснованных и чаще всего используемых методов реабилитации больных после переломов трубчатых костей нижних конечностей является лечебная физическая культура (13, 25, 39). В целом ряде опубликованных работ (14, 24) подчеркивается целесообразность раннего назначения ЛФК для быстрого восстановления травмированной конечности. Основными формами занятий по лечебной физкультуре являются утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика и самостоятельные занятия по индивидуальному заданию. По мере улучшения состояния больного добавляются дозированная ходьба, подвижные и спортивные игры, элементы трудотерапии и спорта (14, 22).

В основу методики ЛФК легли следующие дидактические принципы: сознательности, активности, наглядности, систематичности, постепенного повышения требований (доступности) и индивидуального подхода к каждому больному (15). ЛФК после переломов трубчатых костей нижних конечностей, по мнению ряда авторов (15,18), имеет следующие задачи: повышение жизненного тонуса больного; улучшение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, обменных процессов, трофики поврежденной конечности, лимфо- и кровообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов, предупреждения гипотрофии и тугоподвижности суставов.

Лечебная гимнастика призвана способствовать нормализации функции поврежденной конечности, суставов, ткани которых могут быть изменены в некоторых случаях из-за отсутствия или ограничения движений. Как указывают В.Ф. Башкиров, А.Г. Лобанчиков, Н.И. Гершбург (22), наилучшие функциональные исходы заболевания может дать только правильно поставленный метод комплексного лечения, в котором физическая культура является одним из главных компонентов.

Кроме использования лечебной гимнастики после снятия иммобилизации ряд авторов (9, 22, 34) рекомендуют проводить упражнения в водной среде. Чаще всего лечебной гимнастикой занимаются в общих пресных ваннах при температуре воды 35-38° через день по 15-20 минут. В основном при этом проводят как пассивные, так и активные движения. Занятия в ваннах часто заменяют использованием лечебной физкультуры в бассейне (26, 61).

Наряду с лечебной гимнастикой и водными процедурами в реабилитации больных после переломов трубчатых костей нижних конечностей в поздние сроки рекомендуется использование механотерапии (58). Механотерапия - одна из форм лечебной физической культуры представляет собой систему функционального лечения с помощью различных устройств и снарядов, применяемых в комплексе с другими средствами и методами в современной медицинской реабилитации больных. Упражнения на механоаппаратах способствуют улучшению крово- и лимфообращения, обмена веществ в мышцах и суставах, восстановлению их функции. Занятия на тренажерах приводят к увеличению ударного и минутного объема крови, улучшению коронарного кровоснабжения и легочной у вентиляции, повышению физической работоспособности.

Одним из методов комплексного лечения больных после переломов трубчатых костей нижних конечностей является физиотерапия (33). Основное ее значение заключается в ликвидации воспалительных явлений, уменьшении болей, стимуляции процессов регенерации. Применяются физиотерапевтические процедуры с целью повышения эластичности тканей и подготовки конечности к движению. В постиммобилизационном и восстановительном периодах считается целесообразным использование парафина и грязевых аппликаций (22).

Одним из наиболее эффективных методов, используемых в травматологии, является массаж. Его назначение во всех периодах реабилитации после переломов трубчатых костей нижних конечностей является физиологически обоснованным (3, 23).

В тоже время, анализ специальной литературы показал, что на сегодняшний день нет единого методологического подхода в комплексном применении физических средств после лечения переломов костей голени методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

При рассмотрении вопроса об использовании комплекса средств восстановления после оперативного лечения переломов костей голени, для более полного понимания изменений в нервно-мышечном и сумочно-связочном аппарате и профилактики осложнений в период восстановления, необходимо знать о тех процессах, которые происходят в организме в период иммобилизации, сроки регенерации костной ткани, отдаленные результаты восстановления.

Любое травматическое повреждение опорно-двигательного аппарата сопровождается как местными реакциями, так и общей нервно-рефлекторной реакцией организма с нарушением жизненных функций. Поэтому оно рассматривается как общее заболевание и называется травматической болезнью (3, 19). Травматическая болезнь - совокупность общих и местных патологических изменений, возникающих в организме в результате повреждения опорно-двигательного аппарата.

Непосредственно после травмы к наиболее тяжелым первичным общим проявлениям травматической болезни относятся: обморок, коллапс и шок (12). Первичные общие признаки травматической болезни проявляются в нарушении функций регулирующих систем - эндокринной, нервной, что приводит к ухудшению деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, кислородному голоданию, от которого вторично страдает ЦНС. Первичные местные проявления травматической болезни наблюдаются в регионе повреждения в момент травмы. К ним относятся: боль, припухлость, деформация конечности, патологическая подвижность, крепетация, нарушение функции поврежденного сегмента.

Вторичные общие проявления травматической болезни наблюдаются в жизнеобеспечивающих органах и системах после наложения иммобилизации. Причиной этих нарушений является дефицит двигательной активности. Как указывают З.М. Атаев (13) и Г.Э. Амитин (5), во время длительного пребывания человека в горизонтальном положении происходят отрицательные сдвиги в вегетативной сфере организма - в системах обмена веществ, кровообращения и дыхания. Это приводит к нарушению регуляторных механизмов сосудистого тонуса, развитию детренированности сердечно-сосудистой системы, уменьшению минутного и ударного объемов крови, общего объема циркулирующей плазмы, нарушению вегетативной регуляции функций сердца (48). Вторичные местные проявления травматической болезни формируются после наложения иммобилизации в регионе повреждения. Наиболее частыми осложнениями травматических повреждений являются контрактуры, тугоподвижность и анкилоз (52). Наряду с этим, происходят изменения в суставах: наблюдается атрофия костной ткани (26, 48), отмечаются дегенеративные изменения в суставном хряще. Со стороны синовиальной оболочки патологические изменения состоят в неравномерном распределении клеток и обеднении капиллярной сети, что, окружающих тканях материнского запаса для регенерата за счет катаболизма тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения всех звеньев нервной и гуморальной регуляции репаративного процесса). В зоне регенерации развивается пассивная гиперемия за счет расширения сосудов и нарушается их проницаемость. Вследствие застоя в кровеносных и лимфатических сосудах происходит уменьшение притока крови и кислорода, что вызывает изменения обмена веществ в клетках, окружающих зону перелома. В гематоме, окружающей перелом, содержатся специфические и неспецифические вещества, способные активизировать процессы пролиферации и дифференциации остеогенных и соединительно-тканных клеток, находящихся вблизи перелома.

2 стадия - образования и дифференцирования тканевых структур - результат дифференцирования клеток комбиального слоя надкостницы (периоста), эндооста, малодифференцированных плюропотентных клеток надкостницы и др. Недифференцированные клетки первичной бластомы, являясь полибластами, в зависимости от условий (степени адаптации, подвижности, васкуляризации костных фрагментов), могут превращаться в остеобласты, фибробласты, хондробласты с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцовой или хрящевой ткани. Эта стадия обычно длится 2 недели. Вторая стадия восстановительного процесса характеризуется максимальной интенсивностью синтеза органической матрицы кости в зоне перелома, компоненты матрицы плотно упаковывают зону перелома, образуя первичную соединительную спайку фрагментов.

3 стадия - образования ангиогенных костных структур - восстановление сосудистой сети формирующегося костного регенерата, а также минерализация его белковой основы. Эта стадия длится от 2 недель до 2-3 месяцев. Ее можно четко выявить рентгенологически через 4-5 недель, а к ее окончанию устанавливается сращение отломков.

4 стадия - перестройки и восстановления исходной архитектоники кости - поступление гормональных ретикуляторов, витаминов и других биологически активных веществ. Длится от 4 месяцев до 1 года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки сращения отломков зрелой кости. В этой стадии на месте бывшего повреждения обнаруживается кортикальный слой с подлежащей к нему надкостницей с наружной поверхности и эндостальным слоем с внутренней. Основными проявлениями этой стадии служат процессы окончательной перестройки и резорбции избыточного регенерата кости. По завершении процессов резорбции избыточных напластований в месте бывшего перелома механическая крепость костной спайки непрерывно нарастает, формируются пластинчатые структуры, т.е. в этой стадии процесса регенерации происходит восстановление анатомической целостности и функции кости. Наступает гомеостаз во вновь образованной костной структуре.

Из всего вышесказанного следует, что разработка оптимальной методики использования физических средств восстановления возможна лишь при углубленном изучении механизмов нарушений, возникающих при переломах трубчатых костей нижних конечностей. Это положение позволит успешно бороться с последствиями травматической болезни, которая сопровождается вторичными общими и местными патологическими изменениями. В связи с тем, что причиной формирования вторичных общих и местных проявлений является гипокинезический фактор, в процессе реабилитации больных необходимо использовать комплексный подход. Наиболее эффективными и доступными средствами борьбы с гипокинезией являются рационально подобранные физические упражнения в сочетании с ручным массажем и вибростимуляцией. Данные средства позволяют одновременно воздействовать на функциональные возможности поврежденной конечности и организма больного.

Двигательная активность человека в виде различных форм мышечной деятельности (труд, физические упражнения) играет важную роль в его жизни, она стала в процессе эволюции биологической потребностью.

Организм больного находится в неблагоприятных условиях не только из-за патологических изменений, но и вследствие вынужденной гипокинезии. Покой во время болезни необходим: он облегчает функционирование пораженного органа, так и всего организма, снижается потребность в кислороде и питательных веществах, способствует более экономной работе внутренних органов, восстанавливает тормозные процессы в ЦНС. Но если ограничения двигательной активности продолжаются долго, то снижение функций важнейших систем становится стойким, ослабевают процессы возбуждения в ЦНС, ухудшается функциональное состояние ССС и ДС, а так же трофика всего организма создаются условия для возникновения различных осложнений, выздоровление задерживается.

Рациональное использование физических упражнений улучшает нарушенные функции, ускоряет регенерацию, уменьшает неблагоприятные последствия вынужденной гипокинезии (Полуструев А.В. и др. 1999 год). З.М. Атаев (1973) отмечает, что режим двигательной активности оказывает влияние на соотношение возбудительно-тормозных процессов в ЦНС через подкорковые образования. Проведённые им исследования на животных показали, что течение восстановительных процессов при переломах трубчатых костей зависят от режима двигательной активности. Если активность не ограничивалась, биоэлектрические потенциалы мозга и реакции на стимуляцию характеризовались динамичностью нейрофизиологических процессов и быстрым возвращением к исходному уровню.

Положительное влияние на успех восстановительного лечения больных с повреждением опорно-двигательного аппарата оказывает лечебная физическая культура. Она способствует увеличению амплитуды движений в пораженных суставах, повышает силу окружающих их мышц и тем самым предопределяет восстановление утраченных возможностей и трудовых навыков больного.

Метод лечебной физической культуры в комплексной функциональной терапии использует физические упражнения как средство:

сохранения ослабленного организма больного в деятельном состоянии;

стимуляции его внутренних ресурсов в борьбе с заболеванием (повреждением) локомоторного аппарата;

предупреждения и лечения осложнений, возникающих в условиях вынужденного покоя;

ускорения ликвидации местных анатомических и функциональных проявлений заболевания (повреждения);

сохранения или восстановления приспособленности к воздействиям внешней среды;

восстановления трудоспособности (Саркизов - Сиразини И.М. 1954 г., Мошков В.Н. 1975 г.).

Особенностью метода лечебной физической культуры является использование принципа упражняемости - тренировки физическими упражнениями. Терапевтический эффект при тренировке больного физическими упражнениями возможен при соблюдении принципов системности воздействия, регулярности воздействия, длительностью применения физических упражнений, нарастания дозы, индивидуализации физических упражнений. (Мошков В.Н. 1972 – 1975 гг.).

Основой в реабилитации травматологических больных является борьба с травматологической болезнью, которая сопровождается вторичными общими и местными патологическими сдвигами. Весь цикл восстановления физической работоспособности пациентов с переломами трубчатых костей нижних и верхних конечностей ориентировано три периода: иммобилизационный, который разделён на три этапа; постиммобилизационный, состоящий из одного этапа; и восстановительный, состоящий из одного этапа. Этапы реабилитации сориентированы на стадии регенерации костной ткани и закономерности построения тренировочного процесса (Полуструев А.В. и др. 1999 год).

На первом этапе иммобилизационного периода приоритетной задачей является профилактика развития осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (ССС, ДС, ЦНС, ЖКТ), т.е вторичных общих проявлений травматологической болезни.

Второй этап иммобилизационного периода предполагает решение задач повышение функциональных возможностей ССС и ДС, а так же направленное воздействие на восстановление физических качеств (силы быстроты и выносливости), в равной степени, т.е. восстановление аэробных и анаэробных компонентов общей работоспособности.

На третьем этапеиммобилизационного периода решается задача преимущественного восстановления анаэробных возможностей организма (анаэробной выносливостью).

Четвёртый этап в постиммобилизационном периоде основной задачей является восстановление амплитудных характеристик оперированной конечности и поддержание достигнутого функционального состояние ССС, ДС, и нервно-мышечного аппарата.

Пятый этап в восстановительном периоде приоритетной задачей является целенаправленное восстановление силовых и скоростносиловых НМА оперированной конечности и координации движений (28).

ЛФК при металлоостиосинтезе.

Первые 3-5 после дней операции соответствуют первой стадии костной регенерации - травматическому воспалению. У пациентов изменяется функциональное состояние НС в сторону её возбуждения. В области перелома отмечаются боли, отечность тканей, кровоизлияние, возможна повышенная температура, связанная с реакцией организма на оперативное вмешательство.

Основные задачи на данном этапе:

1. Профилактика осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (ССС, ДС, ЦНС, ЖКТ)

2. Улучшение крово- и лимфообращения.

3. Профилактика развития тромбоэмболических осложнений.

В основу лечебной физической культуры при переломах костей голени (компрессионный металло-остеосинтез) в первом периоде составляют данные о применении лечебной физической культуры при этом способе лечения В.А. Епифанова, В.И. Косматова, Н.В. Бурлакова, Г.А. Илизарова (21; 24), также литературные данные о применении механических воздействий по оси конечности (9; 11; 34; 35; 37).

Первый этап восстановления физической работоспособности длительностью 2 недели соответствуют второй стадии регенерации костной ткани - образованию первичной костной мозоли. В этот момент происходит рост молодых клеток поврежденной ткани. (28)

Для решения задач на первом этапе включали дыхательные (статического и динамического характера) и общетонизирующие элементарные упражнения для плечевого пояса, верхних конечностей, туловища. Для восстановления опороспособности неповрежденной ноги больному рекомендовали активные упражнения во всех суставах (сгибание, разгибание, отведение, приведение и т.д.), изометрические напряжения мышц бедра и голени (в течении 5 - 7 секунд). Раннее и частое изменение положение тела в постели, подтягивание за балканскую раму, движения головой (наклоны, повороты) предупреждают развитие ортостатического коллапса.

Второй этапДлительность четвертой недели соответствует третьей стадии процесса регенерации - формированию костной мозоли.

По мере применения физических упражнений на первом этапе реабилитации наблюдается положительная динамика восстановления как общей работоспособности, так и функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности (Полуструев А.В. и др. 1999 год).

ЗАДАЧИ:

1. Улучшить крово- и лимфообращение поврежденной конечности.

2. Ускорение сроков регенерации костной мозоли.

3. Стимуляция обменно-трофических процессов.

4. Обучение ходьбе на костылях.

5. Повышать опороспособность травмированной конечности.

6. Укрепить мышечно-связочный аппарат.

В последнее время при переломах костей голени широко применяется чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова. В то же время сообщения о применении в комплексной терапии при этом способе лечения средств лечебной физической культуры - единичны. (21; 24; 36).

При наложении иммобилизации и после снятия применяются статические упражнения и изометрическая гимнастика с целью укрепления мышц, улучшения кровообращения, усиления обмена веществ, ускорения регенеративных процессов. Также для укрепления мышц используются упражнения с отягощением и сопротивлением, они же повышают эластичность мышц, улучшают кровообращение, оказывают воздействие на дыхательную и сердечно - сосудистую системы. При тугоподвижности, контрактурах в суставах рекомендуется включать упражнения на растягивание. Упражнения с расслаблением мышц создают благоприятные условия для кровообращения после их сокращения, улучшают обменные процессы в тканях, способствуют снижению спастического напряжения мышц. Упражнения в посылке импульсов к сокращению мышц, иммобилизированных или поврежденных, называются идеомоторными, они способствуют повышению сократительной способности мышц, предупреждают их атрофию. Дыхательные упражнения улучшают и активизируют функцию внешнего дыхания, способствуют снижению энергозатрат организма после интенсивных упражнений других групп мышц (36).

Большое значение в стимуляции регенеративных процессов при травмах нижних конечностей придается механическим воздействиям и особенно осевым нагрузкам.

Вопрос дозированных осевых нагрузок для стимуляции регенерации и по настоящее время является предметом внимания многих ученых (26; 36).

Интересные факты были обнаружены в последние годы З.М. Атаевым и Э.Л. Дубровым. Уточнено, что высокая двигательная активность, включая тренировку опорной функции в условиях постельного режима больного с травмой нижней конечности не дает желаемого эффекта ни в ускорении сроков регенерации костной ткани, ни в восстановлении функционального состояния нервно - мышечного аппарата травмированной конечности. Они начинают активно проявляться лишь после перевода больного в вертикальное положение.

По-видимому, именно это позволило говорить А.Н. Беркутову и Ю.Г. Смирнову (1976г.) о том, что существует некоторая переходная ступень к путям управления регенерации костной ткани, такой ступенью по мнению авторов служит определение состояния кровообращения в травмированном сегменте на конечности и возможности воздействовать на него в нужном направлении.

Надо заметить, что многие исследователи (5;8) ставят процесс консолидации перелома в зависимость от характера местных сосудистых нарушений и подчеркивают, что кровообращение имеет значение в процессах регенерации.

Данное положение обязывает искать такие средства лечения, которые бы в самое ближайшее время после перелома способствовали нормализации гемодинамики в травмированной конечности. С особой остротой этот вопрос встает в случаях оперативного лечения переломов.

В настоящее время известны многие способы воздействия, направленные на нормализацию механизмов регенерации при переломах и их стимуляции; введение химических веществ, лучистая терапия, электротерапия, грязелечение, механические способы воздействия (30; 31).

Среди физических факторов воздействия центральное место занимают механические воздействия и особенно нагрузки по оси, в меньшей степени лечебная физкультура, о которых уже упоминалось выше.

В 1918 году Турнер Г.И., в 1929 году Моммзен А.В. (цитировано у Языкова Д.К. 1952г.) в качестве механобиологического раздражения, при переломах применяли способ поколачивания по оси, травмированной конечности.

Кроме вышеперечисленных средств, многие хирурги стимулировали процессы поколачиванием по месту перелома.

Наиболее спорным является вопрос ранней нагрузки на травмированную конечность.

Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. (1994г.), Уотсон - Джонс Р. (1982г.) категорически отрицают целесообразность применения в лечении переломов раннего механического воздействия, предупреждая о возможности травмирования нежной новообразованной фибробластической хондроидной ткани, а также зарождающихся сосудов, что препятствует развитию прямого костеобразования по линии перелома, возникающее только в условиях полного механического покоя, который может обеспечить или стабильный металлоостиосинтез, или полная фиксация костных отломков, образованной костной периостальной мозолью.

Кромпехер, 1987 г. (цитирую Коржа А.А., Белоуса А.М., Панкова Е.Я. 1982г.), изучая стадии эмбрионального развития скелета, привел факты, показывающие, что в зависимости от характера нагрузок возможен различный тип образования костной ткани: десмальный, хондральный, ангиогенный. При первых двух типах, протекающих в условиях действия силы тяги или давления, соответственно первоначально образуется провизорная структура, которая затем вторично подвергается перестройке в костную ткань, тогда как при третьем типе, протекающем в условиях отсутствия нагрузок, новообразованная кость образуется непосредственно вокруг сосудистых каналов.

В последствии он связывает образование того или иного типа костной ткани со степенью кровоснабжения и характером обменных процессов, которые, в свою очередь, находятся в прямой зависимости от действия механических нагрузок. Подчеркивая, что при хорошем кровоснабжении регенерата преобладает оксибиотический тип обмена, дающий возможность развитию остиобластических элементов и образованию костной ткани.

К сторонникам поздней нагрузки по оси относятся: Басин Я.Б., Бабич С.В., Скрыгин В.А., Телмуд (цитируя по Головину Г.В. 1985 г.). Их опасения вызваны возможностями послеоперационных осложнений, таких как искривление оси конечности, образование ложных суставов и рефрактур.

Другая группа травматологов наоборот рекомендует раннюю нагрузку при лечении переломов, как оперативным, так и консервативным методами.

Минасян Г.А. (1966г.) говорит, что ранние механические раздражения, вставание, ранняя ходьба, не только способствуют образованию костной мозоли, но и чрезвычайно влияет на мышечно-связочный аппарат, на нервно - симпатическое и психическое состояние больного, способствует сохранению и адаптации опорно-статического рефлекса, стимулирует сосудистый тонус и сердечную деятельность. В таких условиях больной раньше чувствует себя полноценным, выздоравливающим человеком.

Беллер В.В., Гориневская В.К. (1944 г.), Добровольский В.К. (1968 г.) считают необходимым сочетать ранние движения с периодическим давлением по оси.

Беллер В.В. (цитируя по Миносяну Г.А. 1986 г.) при оперативном лечении больного рекомендует через три - четыре дня ходить периодически приступая на больную ногу.

По Турнеру Г.И. (1917 г.) поколачивание является хорошим стимулятором регенеративного процесса в кости.

В случае консервативного лечения Беллер В.В. (1937 г.), цитируя по Языкову Д.К. (1952 г.), предлагает начинать опору на конечность после высыхания гипсовой повязки.

Исходя из вышеизложенного, можно с уверенностью сказать, что механическая нагрузка на раннем этапе лечения переломов экспериментально и клинически оправдано и может успешно применяться в лечебной практике.

Вопрос применения нагрузки по оси в период соответствующий второму гистологическому, представляется в литературных источниках также весьма противоречиво, хотя уже значительно большее число клиницистов пользуется на данном этапе нагрузкой по оси. Каплан А.В. (1960г.), цитируя по Чаклину В.Д. (1971 г.), предлагает больным приступать на травмированную ногу через 12-15 дней. При фиксации отломков пластинкой "Лэна" и гипсовой повязкой, назначать ходьбу с приступанием через три недели после операции. На этом этапе в регенеративном процессе идет активное формирование белковой структуры мозоли, на образование которой большое воздействие оказывает характер и направление действия механических сил.

Необходимость применения активного механического воздействия на регенеративный процесс в третьем гистологическом периоде, который соответствует 4 - 5 неделе, в настоящее время ни у кого из ведущих травматологов не вызывает сомнения. Многочисленными экспериментальными и клиническими данными установлено, что механические факторы раздражения перелома кости имеют большое значение для ускорения процесса консолидации костной мозоли.

Механическое раздражение, вызванное сопротивлением костных отломков и легким их трением с помощью давления по оси поврежденной конечности, по данным ряда авторов (17; 26) способствует отложению и удержанию солей кальция в новообразованной костной мозоли.

По данным Коржа А.А., Белоуса А.М., Панкова Е.Я. (1982г.) направление силовых линий нагрузок ориентирует рост коллагеновых волокон по их направлению, в этих процессах большую роль играет внешняя сила, способствующая ориентированному расположению макромолекул.

Таким образом, в третьем периоде, в результате действия механических нагрузок, возникают остеонизированные костные трабекулы, а избыточные структуры, находящиеся вне линии нагрузок, подвергаются резорбции.

Четвертый период наиболее продолжительный и характеризуется анатомической и физиологической адаптацией костной мозоли. Мнение авторов, по вопросу применения механических факторов, единодушно. Они приходят к выводу, что под влиянием функциональных нагрузок на поврежденную конечность, мозоль получает свою окончательную структурную форму.

Усиленная мышечная работа и физическая нагрузка в этом периоде лежит в основе костной перестройки, которая совершается на территории так называемых площадок перестройки, располагающихся по сосудистому руслу кости и ведет к увеличению количества остеонов. Г.С. Самойлов (1951 г.).

Х. Янсон (1975г.) подчеркивает необходимость топографической адаптации, т.е. целесообразного размещения костного материала по зонам сечения и стресс адаптации изменения упругих и деформативных свойств кости в процессе максимального напряжения. Такие изменения необходимы для полного функционального восстановления травмированной конечности и позволяют без посттравматических осложнений выдерживать поврежденной кости значительные физические нагрузки.

Подобные изменения могут быть вызваны только путем регулярной, постепенно нарастающей тренировкой опорности конечности.

Циклическое переменное сжатие и растяжение кости оказывает существенное влияние на состояние обменно-трофических процессов. В нормальных физиологических условиях кость подвергается именно переменным усилиям, изменяющимся, как по времени, так и по величине и направлению, отсутствие или недостаточно эффективное нагружение кости может быть одной из основных причин понижения метаболической активности кости, плохой регенерацией, костной или общей деминерализации.

Локальное же чрезмерное сжатие или растяжение кости, например, при больших искривлениях конечности, вызывают определенные из