Скачать

Клиническая фармакология оральных контрацептивов

Многие миллионы женщин применяют оральные контрацептивы со дня их появления в начале 1960-х годов. В настоящее время около 60 миллионов женщин пользуются этой высокоэффективной контрацепцией. Первые ОК содержали большие дозы эстрогена и прогестагена. Затем с течением времени доза обоих компонентов была значительно снижена, что привело к резкому уменьшению всей дозы на цикл. Такое уменьшение привело к снижению отрицательных последствий. С тех пор как ОК стали широко применяться, их воздействие на потребителей изучалось с большей тщательностью, чем какое- либо другое лекарство. Подавляющее большинство женщин, применявших ОК для предупреждения беременности, делали это без ущерба для своего здоровья, и их применение не сопровождалось возникновением побочных явлений. Преимущества для здоровья и благосостояния значительно перевешивают возможные побочные эффекты и редкие осложнения, имеющие место у меньшей части пользователей ОК.

Фармакология контрацептивных стероидов

Структура синтетических стероидных контрацептивов близка к естественным эстрогенам и прогестерону. Однако они позволяют создавать более эффективные контрацептивные средства, принимаемые орально и в низких дозах.

Эстрогены.

Эстрогенной активностью обладают не только стероидные, но и нестероидные синтетические эстрогены подобно стильбестролу. Синтетические стероидные эстрогены, используемые в оральной контрацепции, представлены или этинилэстрадиолом или местранолом. Последний в организме превращается в этинилэстрадиол, однако в процессе метаболизма происходит некоторая потеря активности. После всасывания этинилэстрадиол метаболизируется в печени. Период полураспада этинилэстрадиола колеблется от 24 до 28 часов. Синтетические эстрогены сходны с природными эстрогенами в воздействии на половые пути и гипоталамус. Они также вызывают изменения в липидном обмене и свертываемости крови, сходные с изменениями в процессе беременности.

Прогестагены (прогестины)

Синтетические вещества, сходные с прогестероном, структурно связаны с четырьмя компонентами: тестостероном, 19- нортестостероном, 1 7а-гидроксипрогестероном и самим прогестероном.

19-норстероиды. Производные 1 9-нортестостерона являются наиболее широко используемыми прогестагенами в гормональной контрацепции. Прогестагены включают норэтистероновую группу, куда входят норэстистерон (норэтидрон), норэтинодрел, этинодиоловьий диацитат и линестренол. Все они в организме превращаются в норэтистерон. Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%. Наиболее сильнодействующим 19-норстероидом является левоноргестрел. У него более длительныйпериод полураспада, так как на него не влияет обмен веществ в печени (нет эффекта первичного прохождения), что делает его 100% биологически активным. Более новые 19- норстероиды, включающие дезогестрел, гестоден и норгестимат, не обладают андрогенным эффектом. Они сходны с прогестероном по своему воздействию на эндометрий, а также блокируют секрецию ЛГ, создают вязкость цервикальной слизи и блокируют овуляцию. Продолжительный прием их ведет к относительной атрофии желез эндометрия.

17а-гидроксипрогестагены. 1 7а-гидроксипрогестерон является естественным гормоном. При оральном приеме он не обладает контрацептивным воздействием. Синтетические производные, в основном хлормадинон ацетат, мегестрол ацетат и медроксипрогестерон ацетат, блокируют овуляцию без андрогенного, анаболического или эстрогенного воздействия.

Прогестерон. Естественный прогестерон нейтрализуется в желудке, поэтому для его применения используются другие методы, такие как вагинальные кольца.

I. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире, обеспечивая:

- высокую контрацептивную надежность

- хорошую переносимость

- доступность и простоту применения

- отсутствие связи с половым актом

- адекватный контроль менструального цикла

- обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1—12 месяцев после прекращения приема)

- безопасность для большинства соматически здоровых женщин

- лечебные эффекты:

- - регуляцию менструального цикла

- - устранение или уменьшение дисменореи

- -уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику ЖДА

- - устранение овуляторных болей

- - уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза

- -лечебное действие при предменструальном синдроме

- - лечебное действие при гиперандрогенных состояниях

- профилактические эффекты:

- -снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака

- -снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы

- -снижение риска развития ЖДА

- -снижение риска внематочной беременности

- снятие страха нежелательной беременности

- возможность «отсрочки» очередной менструальноподобной реакции, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха

- экстренную контрацепцию

Виды и состав современных КОК

Каждая таблетка содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК выступает синтетический эстроген—этинилэстрадиол (ЭЭ), а в качестве прогестагенного—различные синтетические прогестагены.

По содержанию этинилэстрадиола КОК делятся на:

1. Высокодозированные КОК—50 мкг/сут (Овидон, Антеовин, Нон-овлон)

2. Низкодозированные КОК—не более 30-35 мкг/сут (Диане-35, Жаннин, Фемоден, Ярина, Минизистон, Марвелон, Регулон, Триквилар, Тризистон, Три-регол, Три-мерси). В этой группе выделяется подгруппа «микродозированных» КОК, содержащих микродозы ЭЭ—20-15 мкг/сут (Логест, Миррель, Мерсилон, Новинет)

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на:

1. Монофазные—21 таблетка с неизменной дозой эстрогена и прогестагена на 1 цикл приема (Логест, Фемоден, Диане-35 и др.)

2. Многофазные—21 таблетка с вариабельным соотношением эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла (Овулен, Бисекурин)

3. Двухфазные—2 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген (Антеовин)

4. Трехфазные—3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген (Триквилар, Три-мерси и др.)

Механизм контрацептивного действия КОК

Влияние всех гормональных контрацептивов осуществляется с помощью сочетания прямого и непрямого воздействия на все звенья репродуктивной системы.

1. Подавление овуляции

Подавление овуляции — наиболее важный механизм контрацептивного действия КОК. Основная роль в блокаде овуляции принадлежит прогестагенному компоненту, который по механизму отрицательной обратной связи блокирует выделение гонадотропинов — ФСГ и ЛГ. Отсутствие пиков тропных гормонов исключает возможность овуляции. Кроме того, и этинилэстрадиол, и синтетические прогестагены прямо угнетают фолликулогенез в яичнике. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но и целого ряда лечебных эффектов КОК.

2. Сгущение шеечной слизи

Изменение биохимических свойств и сгущение шеечной слизи препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки. Этот эффект также обусловлен прогестагенным компонентом КОК.

3. Изменения эндометрия, препятствующие имплантации

При приеме КОК эндометрий не достигает необходимой толщины (т. к. прогестаген препятствует пролиферации), наблюдается ранняя и неполная секреторная трансформация. Поэтому, даже если овуляция и оплодотворение произошли, яйцеклетка не может закрепиться в зндометрии, и беременность не наступает. Существует незначительная связь между циклом КОК и менструальным циклом. Нормальный менструальный цикл регулируется гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системой, функция которой блокируется на фоне приема КОК.

Благоприятные неконтрацептивные влияния КОК

1. Большинство нарушений менструального цикла либо исчезают, либо заметно уменьшаются. Исследования, проведенные в Великобритании, показали, что под влиянием КОК уменьшается кровопотеря и восстанавливается регулярный менструальный цикл. Уменьшение потери крови при менструации снижает риск ЖДА, дисменорея и предменструальный синдром у применяющих КОК возникают реже. Связанные с овуляцией симптомы, такие как боль или кровотечение в середине цикла, также устраняются.

2. КОК уменьшают риск воспалительных заболеваний органов малого таза примерно на 50%. Это происходит благодаря воздействию прогестагена на цервикальную слизь, которая затрудняет проникновение инфекции вверх.

З. Частота внематочной беременности значительно снижается в результате подавления овуляции.

4. Снижается частота рака эндометрия и яичников.

5. Снижение частоты функциональных овариальных кист.

6. Некоторые исследования показали снижение на 50% доброкачественных заболеваний молочной железы. Это также связано с прогестагенным компонентом в КОК. Снижается на 50% необходимость в диагностическом выскабливании эндометрия.

7. Снижается частота акне (если используются КОК с преобладанием эстрогена).

Неблагоприятные воздействия КОК

1) сердечно-сосудистые заболевания; 2) обменные и биохимические воздействия; 3) заболевания печени; 4) возможные отрицательные воздействия на некоторые формы рака; 5) воздействие на эндокринную систему и восстановление фертильности.

Сердечно-сосудистые заболевания.

В целом нарушения в системе кровообращения с высокой степенью заболеваемости и смертности наблюдаются у женщин развитых стран. Расстройства сердечно-сосудистой системы редко наблюдаются у молодых некурящих людей. Риск артериальных расстройств увеличивается с возрастом. У некурящих было отмечено значительно меньшее число летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний. Риск этих заболеваний снижался у принимающих низкодозированные оральные контрацептивы.

Венозная тромбоэмболия. Большинство заболеваний отмечено у женщин, принимающих препараты, содержавшие более 75 мкг эстрогена. Риск появления венозной тромбоэмболии невелик для тех, кто применяет КОК и после прекращения приема таблеток он исчезает. При приеме таблеток с З0—35 мкг эстрогена меньше риска, чем с 50мкг и этот риск не связан с длительностью приема или курением. Указания на тромбофлебиты поверхностных вен говорят о наклонности к заболеваниям вен, которые служат противопоказанием к применению эстрогенных методов контрацепции. Наличие неосложненного варикозного расширения вен не является противопоказанием к применению КОК, хотя они могут являться факторами риска образования тромбозов при ожирении или сидячем образе жизни. Потребители КОК умирают несколько чаще от тромбоэмболии, чем люди, не принимающие КОК. Смертность тех и других отмечается большей частью от легочных эмболий. Эстрогены, входящие в состав КОК, являются основным фактором. Следовательно, КОК, содержащие менее 50мгк эстрогена, предпочтительнее.

Гипертензия. Почти у всех потребителей КОК отмечается незначительное увеличение как систолического, так и диастолического давления при уровне артериального давления в пределах нормы. Только 2,5%женщин страдает гипертензией при применении КОК. Гипертензия, связанная с применением КОК, проходит вместе с отменой препарата. Механизм ее возникновения у потребителей КОК остается недостаточно ясным. Предрасполагающими факторами появления гипертензии являются: возраст, наследственная предрасположенность, заболевания почек, ожирение и гипертензия во время беременности (два последних фактора незначительны).По возможности необходимо измерять кровяное давление, особенно при наличии предрасположенности к гипертензии, перед назначением КОК и, по крайней мере, раз в год. При измерении кровяного давления следует обращать внимание не только на абсолютные цифры систолического и диастолического давления, но также и на их соотношение до приема КОК.

Церебрососудистые осложнения. Тромботический инсульт случается в шесть раз чаще у принимающих КОК, чем у не принимающих их. Риск наиболее вероятен для курящих в возрасте старше 35 лет, принимающих таблетки с высоким содержанием эстрогена и прогестагена. данные по кровоизлияниям в мозг, включая субарахноидальные, значительно менее убедительны.

Инфаркт миокарда. Имеющиеся данные о связи применения КОК с инфарктом миокарда являются противоречивыми. Однако нет никаких сомнений, что курящие женщины, применяющие КОК, страдающие гипертензией или диабетом, умирают чаще от инфаркта миокарда. Также как и тромбоз артерий (воздействие эстрогенов), так и, по-видимому, поражение стенок артерий может быть обусловлено изменением в липидах крови под воздействием КОК. Полагают, что этот эффект связан с прогестагенами. Кроме того, прогестагены вызывают гиперинсулинемию, что через длительный период времени может способствовать поражению артерий.

Липидный обмен. Эстрогены и прогестагены оказывают противоположное воздействие на липиды крови. Прогестагены, особенно производные 1 9-нортестостерона, увеличивают липопротеины низкой плотности и снижают количество липопротеинов высокой плотности. Этот возможный атерогенный эффект контролируется эстрогенами Новое поколение прогестагенов (дезогестрел, гестоден и норгестимат) или повышает или вообще не изменяет количество липопротеинов высокой плотности. Изменение в уровне холестерина у большей части применяющих КОК обычно незначительное и не прогрессирует.

Толерантность. Прииспользовании оральных контрацептивов толерантность к глюкозе уменьшается, как и при беременности. В настоящее время имеются довольно обширные исследования. показывающие, что КОК оказывают антагонистический эффектна инсулин как у здоровых, так и у больных диабетом людей. Это воздействие сходно с эффектом прогестагена. Приблизительно у 3% женщин, принимающих оральные контрацептивы, отмечается гипергликемия, которая является обратимой при выведении стероидов. Факторами риска для гипергликемии являются: ожирение, возраст, наследственный диабет и предшествующий гестационный диабет. У лиц, не страдающих диабетом, длительное применение КОК не приводит к появлению клинического диабета. Женщины с установленной ранее измененной толерантностью к глюкозе, должны относиться к группе риска и находиться под наблюдением врача, так как у них может возникнуть клинический диабет. Монопрепараты, содержащие только прогестаген, влияют на углеводный обмен в значительно меньшей степени, чем комбинированные. Они являются препаратами выбора гормональной контрацепции для больных диабетом.

Прибавка веса. Женщины, принимающие стероидные контрацептивы, иногда жалуются на увеличение веса. Это не всегда связано с КОК, например предменструальная прибавка веса связана с эстрогенами и спонтанно проходит. Увеличение аппетита является основной причиной прибавки веса. Возможные изменения в метаболизме, производящие «анаболический» эффект, также могут вносить свою лепту. Это результат прогестагенного воздействия. Совет о соблюдении диеты вполне достаточен для профилактики или контроля избыточного веса.

Витамины и железо. При приеме КОК происходят некоторые изменения в уровнях витаминов и микроэлементов крови, уровни рибофлавина, пиридоксина, витамина В12 и цинка снижаются. Уровень железа в крови увеличивается в результате сниженной кровопотери при менструации. Этот благоприятный эффект наблюдается у женщин, страдающих железодефицитной анемией.

Болезни печени. Известно, что стероиды, в особенности этинилэстрадиол и все 1 9-норстероиды, вызывают изменения функции печени и степени холестаза. Рецидив идиопатической холестатической желтухи и рецидив общего зуда беременности являются, вероятно, реакцией на изменения гормонов в организме. У женщин с повышенной чувствительностью к стероидным контрацептивам появляется зуд и изменение цвета мочи через 10—15 дней после начала приема КОК.

Доброкачественные опухоли. КОК обладает защитным эффектом против доброкачественных опухолей молочных желез. Эта защита осуществляется благодаря прогестагенному компоненту КОК и возрастает с увеличением продолжительности их применения. Этот защитный эффект может быть снижен с уменьшением дозы прогестагена в таблетках. Незначительный защитный эффект КОК на миому матки связан с прогестагенньим компонентом в таблетках.

Злокачественные опухоли. Гормоны влияют на риск ракового заболевания в двух направлениях: снижение частоты заболеваемости одних форм рака и увеличение частоты заболеваемости других форм.

Рак яичников. Многие исследования продемонстрировали защитный эффект КОК на первичной стадии эпителиального рака яичника. Крупнейшее из этих исследований называется «Рак в США и стероидные гормоны». Оно показало относительный риск рака яичника равен 0,4 в течение одного года применения гормонов и 0,2 за 10 лет применения. Это свидетельствует об увеличении защитной роли с ростом продолжительности приема стероидных гормонов. Эта защита продолжается до 15 лет после прекращения приема КОК.

Рак эндометрия. Сходное уменьшение риска заболевания раком эндометрия отмечено у потребителей КОК. Вышеназванное исследование в США обнаружило относительный риск—0, 4 после одного года применения стероидов, что сохраняется в течение 15 лет после окончания приема КОК. После двух лет прием КОК не наблюдалось эффекта продолжительности приема. Защитный эффект возможно также связан с прогестагенным компонентом КОК.

Трофобластическая болезнь. Частота трофобластической болезни (пузырный занос) у потребителей КОК не возрастает. Последнее исследование, проведенное в США, показало, что не существует разницы в регрессии хорионического гонадотропина между принимающими КОК и использующими барьерные средства.

Злокачественная меланома. Для белых людей нахождение под ультрафиолетовым светом, например, при загаре, является основным источником возникновения рака кожи. Тог факт, что злокачественная меланома наиболее часто появляется в репродуктивные годы, может свидетельствовать об участии гормонов в этом процессе.

Рак шейки матки. Исследования длительности приема КОК подтверждают положение о том, что длительное употребление оральных контрацептивов может вызвать незначительный риск рака шейки матки. КОК действуют как кофактор в этиологии опухолей шейки матки, но не являются основным канцерогеном. У лиц, принимающих КОК в течение нескольких лет, должны регулярно браться мазки на исследование по Папаниколау.

Рак молочной железы. Некоторые ранние исследования показали, что у женщин, никогда ранее не принимавших оральных контрацептивов, имеется больше опухолей, чем у тех, кто эти контрацептивы принимали в течение года до появления опухоли. Более поздние исследования подтвердили это различие. Однако возможный защитный эффект КОК в возникновении опухолей молочных желез нуждается в дальнейшей проверке.

Эндокринные эффекты . У женщин, принимающих КОК, подавляется эндогенная активность яичников. Экзогенные искусственные гормоны создаю новую гормональную среду, заменяющую функцию яичников. Уровни гормонов частично восстанавливаются в течение временных интервалов между курсами приема КОК. Выделение инсулина, гормона роста, адреналиновых стероидов, гормонов щитовидной железы и пролактина возрастает. Связывающие глобулины в крови также повышаются, и поскольку они связывают вышеперечисленные циркулирующие гормоны, то уровни биологически активных несвязанных гормонов остаются неизменными. Изменения в функции щитовидной железы напоминают ситуацию при беременности, когда увеличиваются уровни тироксинсвязывающего глобулина и белковосвязанного йода.

Восстановление фертильности. После прекращения приема КОК овуляция быстро восстанавливается и более 90% женщин способны забеременеть в течение 2-х лет, что способствует биологическому уровню фертильности. У большинства женщин требуется два-три месяца для восстановления фертильности после приема КОК. Это происходит естественным путем, но в любом случае полезно рекомендовать женщине воздержаться от беременности на этот срок до восстановления регулярного менструального цикла.

Побочные эффекты оральной контрацепции

Побочные эффекты чаще встречаются при приеме таблеток с преобладанием эстрогена и характеризуются тошнотой, метеоризмом, циклическим увеличением веса в результате задержки жидкости, неспецифическими влагалищными выделениями, предменструальным напряжением и раздражительностью, нагрубанием молочных желез. В этих случаях показан прием комбинированных препаратов с преобладанием прогестагена.

Вторая группа побочных эффектов связана с препаратами в которых преобладает прогестаген: депрессия, потеря либидо, сухость во влагалище, угри и увеличение веса. В этом случае показаны таблетки с большим содержанием эстрогена. При приеме КОК редко возможны реакции аллергического типа. В этом случае следует прекратить использование стероидных препаратов.

Некоторые побочные эффекты.

1. Депрессия. Быстрые смены настроения у женщин фертильного возраста могут быть связаны с фазами менструального цикла. Использование гормональных контрацептивов обычно уменьшает боль при менструации, снимает раздражимость и подавленность у многих женщин. В смене настроений повинен прогестаген, который изменяет метаболизм триптофана, что ведет к снижению уровня пиридоксина.

2. Изменение либидо. У человека это проявляется в частоте половых контактов, которые варьируют и связаны с фазами менструального цикла и беременностью, но влияние психогенных факторов у большинства женщин превалирует над гормональными изменениями. При применении оральной контрацепции частота половых актов может увеличиться, так как женщина чувствует себя свободной и не боится наступления нежелательной беременности.

3. Тошнота, рвота. Тошнота может появиться в начале употребления КОК, но рвота бывает очень редко. Рвота может повториться в легкой степени в начале очередного цикла, но, как правило, имеет тенденцию к снижению при продолжении применения препарата. К тошноте следует отнестись внимательно, если она возникает позднее. В таком случае следует исключить беременность и другие причины тошноты

4. Головные боли. Некоторые женщины отмечают головную боль в дни, когда не принимают таблеток и это может быть похоже на предменструальные головные боли. В этом случае можно рекомендовать прием таблеток в несколько циклов без перерыва (так называемый трехцикловый режим). Более серьезно следует относиться к постоянным головным болям. Мигрень может ослабевать или усиливаться при приеме оральных контрацептивов.

5. Инфекция мочевых путей. Некоторые исследователи отмечают инфекцию мочевых путей значительно чаще у женщин, принимающих КОК, чем в контроле. В некоторых случаях это может происходить из-за увеличения частоты половых контактов, так называемые «циститах медового месяца».

6. Нарушение зрения. В случае внезапной потери зрения, даже временной, прием таблеток должен быть сразу же прекращен и обязательно следует установить причину.

7. Предменструальный синдром. В конце каждого цикла приема таблеток происходи задержка жидкости в организме, появляется болезненность в молочных железах, возможны смены настроения. В молочных железах может возникать напряжение и небольшое увеличение их, особенно в первом цикле.

8. Выделения из влагалища. Обильные выделения из влагалища могут быть вызваны эктропионом шейки матки у женщин, принимающих КОК. Женщины, принимающие таблетки с высоким содержание прогестагена, могут жаловаться на сухость во влагалище. КОК с высоким содержанием эстрогена наоборот увеличивают слизистые выделения. При обильных выделениях из влагалища следует исключить инфекцию нижней части половых путей или воспаление органов малого таза.

9. Хлоазма. Может возникать также на фоне приема КОК. Считается, что это связано с действием эстрогена в сочетании с пребыванием на солнце.

Абсолютные противопоказания к применению КОК

Ø Имеющаяся или возможная беременность

Ø Артериальный или венозный тромбоз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь или вызванная прежним употреблением КОК гипертензия. Наличие варикозного расширения вен является противопоказанием только в том случае, если имеются явления тромбоза

Ø Высокий риск тромбоза: повышение атерогенных фракций липидов (семейная липидемия) или уже известные отклонения в свертываемости или фибринолизе

Ø Церебральная ишемия, включая тяжелую мигрень, и в особенности локальную мигрень (мигрень с симптомами локальной ишемии мозга). Транзиторные приступы церебральной ишемии без головной боли также являются противопоказанием к применению КОК

Ø Болезни печени: холестатическая желтуха беременных анамнезе, нарушения экскреции печени, инфекционный гепатит (до нормализации функции печени), порфирия и аденома печени

Ø Наличие в анамнезе патологических состояний, на возникновение или течение которых влияют половые стероиды; болезни, возникшие в период беременности или осложнившие течение предыдущей беременности (например, герпес беременных, гемолитикоуремический синдром, хорея и отосклероз)

Ø Гормонозависимые опухоли (например, рак молочных желез)

Ø Кровотечения из половых путей невыясненной этиологии

Ø Период лактации до прекращения кормления грудью или в течение шести месяцев после родов

Ø Необоснованное беспокойство женщины относительно применяемого метода контрацепции даже после консультации или ее неспособность применять КОК постоянно и регулярно.

Относительные противопоказания к применению КОК

Ø Множественные факторы риска возникновения сосудистых заболеваний, а именно:

1) Курение

2) Незначительная гипертензия

3) Возраст более 35лет (особенно в сочетании с курением)

4) Ожирение, если имеется превышение веса на 50%и более идеального веса для данного роста

5) Сахарный диабет, но при наличии ретинопатии или нарушения функции почек он становится абсолютным противопоказанием к применению КОК

6) Наследственные артериальные расстройства, если в семье имелись случаи заболевания ишемической болезнью сердца, ишемические цереброваскулярные болезни, особенно в возрасте до 50лет.
Комбинация двух и более факторов риска может рассматриваться как абсолютное противопоказание к приему КОК.

Ø Пороки сердца, если они сопровождаются легочной гипертензией или риском внутристеночного тромба, как при митральном стенозе

Ø Гиперпролактинемия

Ø Олигоменорея (аменорея)

Ø Тяжелая форма депрессии

Ø Хронические системные заболевания (болезнь Крона, диабет, синдром нарушения всасывания в кишечнике, синдром малабсорбции и хронические заболевания почек)

Ø Длительная неподвижность (иммобилизация)

Ø Недавно перенесенное трофобластическое заболевание (пузырный занос)

II. Оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (ОКП) мини-пили

Механизм действия

ОКП обладают многосторонним воздействием на репродуктивную систему.

Изменения цервикальной слизи. Прогестаген в дозах, содержащихся в ОКП, оказывает выраженное влияние на цервикальную слизь, уменьшая ее количество в середине цикла и поддерживая высокую вязкость, что затрудняет прохождение спермы. Однако этот эффект прекращается через 20—22 часа после принятия од ной таблетки. Следовательно, важно, чтобы ОКП принимались ежедневно в одно и то же время, что является наиболее эффективным. Следует помнить, что вязкость слизи появляется через два часа после приема таблетки.

Воздействие на матку. Под влиянием ОКП происходят морфологически и биохимические изменения эндометрия, неблагоприятны для имплантации. Это преждевременная секреторная трансформация, а при длительном применении—атрофия эндометрия.

Маточные трубы. Происходит замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие снижения сократительной активности маточных труб.

Центральный фактор. У 25 % пациенток мини-пили подавляют овуляцию.

К этим препаратам относятся Микролют (самый низкодозированный), Эксклютон, Чарозетта

Преимущества приема ОКП

ü Низкое содержание прогестагена и отсутствие эстрогенного компонента

ü Простота и доступность применения

ü Оказывают терапевтическое действие при дисменорее, предменструальном синдроме, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях внутренних половых органов

ü Высокая эффективность, особенно у женщин в возрасте старше 40 лет и кормящих грудью

ü После прекращения приема ОКП фертильность немедленно восстанавливается

ü Нет воздействия на систолическое и диастолическое давление

ü Не вносит изменений в коагуляцию, следовательно, не создает риска венозных тромбозов

ü Незначительньий эффект на липидньий обмен

ü Незначительное воздействие на функцию печени.

Показания к применению ОКП

ОКП прежде всего показаны следующим группам женщин:

v Женщинам с побочными эффектами или противопоказаниями к применению КОК, особенно если побочные эффекты связаны с приемом эстрогенов (то есть имевшиеся в истории болезни тромбоэмболические осложнения)

v Старшая возрастная группа женщин, в основном те, кому за 40, но особенно женщины старше 35лет с факторами риска (курение)

v Женщины, страдающие диабетом и ожирением

v Женщины с гипертензией, связанной с КОК или медикаментами

v Женщины, страдающие мигренью или локальной мигренью при приеме КОК

v Сочетание лактации с применением ОКП обеспечивает надежную контрацепцию. Более того, лактационная аменорея предотвращает любые потенциальные нерегулярные кровотечения, причиной которых явились бы ОКП

Противопоказания к применению ОКП

1. Перед началом приема ОКП следует исключить беременность

2. Любое серьезное состояние, которое может быть усугублено приемом стероидных контрацептивов, например, сосудистые заболевания, недавние или имеющиеся в настоящее время, например, цереброваскулярные нарушения, поражения сосудов мозга, сердца

3. Гениталъные кровотечения неясной этиологии

4. Недавно перенесенное трофобластическое заболевание, даже когда хорионический гонадотропин становится неопределяем в крови и моче

5. Имевшая место внематочная беременность

6. Функциональная яичниковая киста. Наличие такой кисты является относительным противопоказанием, так как считается, что она характерна для потребителей ОКП

7. Любые серьезные побочные эффекты воздействия КОК

8. Необоснованная обеспокоенность женщины относительно ОКП

9. Злокачественные опухоли молочных желез

10. Одновременный прием рифампицина, гризеофульвина, антиконвульсантов

11. Нарушения функции печени, цирроз печени в тяжелой форме, вирусный гепатит в активной стадии, злокачественный и доброкачественный опухоли печени

12. Тяжелые головные боли, включая мигрень

Побочные эффекты и последствия

o Ациклические кровянистые выделения являются основной причиной для прекращения приема ОКП. Потребители ОКП должны быть предупреждены в отношении возможных ациклических кровянистых выделений и их следует также попросить вести менструальный календарь

o Может возникнуть аменорея, особенно у женщин старшей возрастной группы, основной причиной которой может является ановуляция. Менструальный цикл обычно восстанавливается. Если возникает аменорея, необходимо исключить беременность. Следует иметь в виду, что если у женщин, принимающих ОКП, все таки наступает беременность, то с большей вероятностью, чем в других случаях она может быть внематочной

o Масталгия хотя и представляет временную проблему, но может рецидивировать

o Тошнота, рвота, увеличение массы тела

o Депрессия, снижение либидо

o Головная боль, головокружение

III. Пост-коитальная контрацепция

Показания к применению:

Этот метод показан женщинам, имевшим незапланированный половой акт и оставшимся без защиты, например в случае изнасилования. Препарат эффективен только в течение 72 часов после полового акта.

Противопоказания:

Обычные противопоказания к применению гормональной контрацепции.

Возможные побочные эффекты:

1. Тошнота и рвота.

2. Нерегулярные маточные кровотечёния.

З. Болезненность молочных желез.

4. Головные боли.

5. Затянутость цикла

Последующее наблюдение

Женщине следует через месяц опять обратиться к врачу для уточнения метода контрацепции или для определения беременности в случае неудачной контрацепции.

Список использованной литературы

1. Машковский М.Д..Лекарственные средства/М.Д.Машковский.-12 изд.-М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002.

2. МинистерствоЗдравоохранения Российской Федерации. Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка.: «Современные методы профилактики абортов. Научно-практическая программа». Москва. 2004г.

3. Международная федерация планирования семьи. «Гормональная контрацепция». Отредактирована для МФПС Рональдом Л.Кляйнманом. 1990г.