Скачать

Биография Андрея Везалия

Реферат

ПОДАГРА

Новиков Андрей 546 гр.

Рецидивирующий острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах, сухожилиях и окружающих тканях кристаллов урата мононатрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой. Артрит может стано­виться хроническим и деформирующим. Не у всех лиц с гиперури-кемией развивается подагра. Чем больше степень гиперурике-мии и ее длительность, тем больше вероятность отложения кри­сталлов и возникновения атак подагры.

Патофизиология

Плазма насыщается мочевой кислотой при концентрациях выше 7,0 мг% (при рН 7,4, нормальной концентрации натрия и температуре 37°С). Почти во всех современных клинических ла­бораториях мочевую кислоту принято определять автоматизи­рованным высокоспецифичным методом с использованием уриказы. Уровень уратов у женщин в детородном периоде при­мерно на 1 мг% меньше, чем у мужчин; после менопаузы он ста­новится у женщин таким же, как у мужчин. Поскольку раство­римость уратов при 30°С составляет только 4 мг%, отложение игольчатых кристаллов урата мононатрия происходит главным образом в бессосудистых тканях (например, в хряще) и в отно­сительно слабо васкуляризованных структурах (сухожилиях, связках), в дистальных периферических суставах и в сильнее ох­лаждающихся местах, например в ушных раковинах. В случае продолжительной тяжелой болезни кристаллы урата монона-фия могут откладываться и в центрально расположенных круп-дых суставах, а также в паренхиме внутренних органов, таких как почки. Тофусами называют кристаллические агрегаты боль­ших размеров, которые уже вначале видны на рентгенограммах :уставов в виде «пробойников», а позднее — в виде подкожных телков, которые видны на глаз или пальпируются. При кислых шачениях рН мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, )бразуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объеди-мться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к )бструкции мочевыводящих путей.

Стойкая гиперурикемия чаще всего вызывается сниженной точечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно финимающих мочегонные средства, а также при почечных за-юлеваниях, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации. К гиперурикемии может привести и повышенный интез пуринов; последний иногда бывает первичной аномали-й, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопро-еинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфо-ia, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других бо-езнях, связанных с ускорением пролиферации и гибели клеток(например, при псориазе). У большинства больных подагрой причина повышенного синтеза мочевой кислоты de novo оста­ется неясной. В некоторых случаях накопление урата обуслов­лено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибо-зилтрансферазы или повышенной активностью фермента фос-форибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит первого из них приводит к образованию камней в почках, невропатии и выра­женной ранней подагре, а его полное отсутствие — также и к неврологическим аномалиям, хореоатетозу, спастичности, за­медлению умственного развития и навязчивому стремлению к самоповреждению (синдром Леша—Найхана, см. гл. 206). Пури­ны пищевого происхождения тоже влияют на уровень мочевой кислоты в крови. Заметное повышение мочевой кислоты часто следует за перееданием, особенно если этому сопутствует упот­ребление алкоголя. Этиловый спирт вызывает распад нуклеоти-дов в печени и увеличивает образование молочной кислоты, ко­торая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. Однако диета со строгим ограни­чением пуринов способна снизить уровень мочевой кислоты в крови лишь ненамного (примерно на 1 мг%).

Уровень уратов в крови отражает величину внеклеточного пула уратов, который обновляется один раз за каждые сутки;

треть уратов выводится с калом, две трети — с мочой. В норме после трех дней низкопуриновой диеты суточная экскреция мо­чевой кислоты с мочой составляет 300—600 мг, а при обычном рационе 600-900 мг. Таким образом, пища служит источником примерно 450 мг мочевой кислоты в сутки.

Клиническая картина

Острый подагрический артрит возникает неожиданно. Он может быть спровоцирован легкой травмой, перееданием или алкогольным эксцессом, хирургической операцией, переутом­лением, эмоциональным стрессом, интеркуррентным заболева­нием, например инфекцией или окклюзией сосудов. Первой жалобой бывает острая, часто начинающаяся ночью боль в од­ном или нескольких суставах. Боль усиливается и часто стано­вится нестерпимой. Физикальное исследование выявляет при­знаки, напоминающие острую инфекцию сустава: припухлость, повышение температуры кожи и ее покраснение, крайнюю бо­лезненность. Кожа над пораженным суставом натянута, она го­рячая, блестящая, красная или пурпурная. Чаще всего поража­ется плюснефаланговый сустав большого пальца (откуда и на­звание подагра — «боль в стопе»), но нередко воспаляются так­же суставы плюсны, голеностопный, коленный, лучезапястный и локтевой. Поначалу бывает поражен только один сустав, но при повторных атаках могут одновременно или последователь­но вовлекаться несколько суставов. Иногда отмечаются лихо­радка, ознобы, тахикардия, общая слабость и лейкоцитоз.

Первые атаки обычно длятся лишь по нескольку дней, но в последующем приступы могут затягиваться до нескольких не­дель (если не проводится лечение). Местные жалобы и симпто­мы постепенно стихают, и функция суставов восстанавливает­ся. Бессимптомные интервалы могут быть разной длительно­сти, по мере прогрессирования болезни они имеют тенденцию укорачиваться. Если не принимать профилактических мер (см. ниже), то может происходить по нескольку приступов в год, и со временем иногда появляются признаки хронического пораже­ния суставов с необратимыми эрозиями и деформациями. В та­ких случаях часто отмечается ограничение движений во многих суставах кистей и стоп; плечевые, крестцовоподвздошные, гру-диноключичные суставы и шейный отдел позвоночника пора­жаются редко. Отложения уратов часто образуются в стенках синовиальных сумок и сухожильных влагалищах. Увеличиваю­щиеся тофусы на кистях и стопах могут вскрываться с высвобо­ждением меловидных кристаллических масс уратов.

Диагноз

Клиническая картина острого подагрического артрита на­столько характерна, что предварительный диагноз обычно мо­жет быть установлен на основании анамнеза и осмотра больно­го. Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (более 7 мг%) подкрепляет диагноз, но не является специфиче­ским признаком. Патогномонично для подагры присутствие в тканях или в синовиальной жидкости игловидных уратных кри­сталлов, находящихся в свободном состоянии или фагоцитиро-ванных. При исследовании в поляризационном микроскопе с компенсатором кристаллы урата мононатрия проявляют силь­ное отрицательное двулучепреломление и «гаснут» (сливаются с цветом фона), когда их длинная ось становится параллельна осям скрещенных поляризатора и анализатора.

Диагностическим признаком когда-то считали быстро на­ступающий (в пределах 24 ч) лечебный эффект колхицина. Од­нако сейчас ему не придают такое значение; оказалось, что яркий эффект препарата отмечается при атаках подагры не все­гда, и в то же время колхицин может быть эффективен при псевдоподагре, кальцифицирующем тендините и ряде других заболеваний.

Рентгенологическое исследование пораженных суставов мо­жет выявить «пробойники» в субхондральной кости, чаще в первом плюснефаланговом суставе. Прежде чем отложения уратов станут заметными на рентгенограммах, они должны до­стичь не менее 5 мм в диаметре. Эти изменения не относятся к числу специфических или диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению подкожных тофусов.

При псевдоподагре (см. ниже) кристаллы пирофосфата каль­ция дигидрата, тоже вызывающие острый синовит, обладают положительным двулучепреломлением. Кроме того, отложения кальция обнаруживаются рентгенологически в суставном хря­ще (особенно в коленных суставах), и болезнь обычно протека­ет легче, чем подагра. За приступ острой подагры можно оши­бочно принять острый септический артрит, однако в этом случае посев синовиальной жидкости выявляет бактерии. Улиц моло­дого возраста подагру могут напоминать поражения суставов при ревматической атаке и ювенильном ревматоидном артрите. К числу нередких заболеваний относится палиндромный ревма­тизм{для него характерны острые приступы воспаления одного или нескольких суставов}. Он чаще встречается у мужчин сред­него или пожилого возраста; артрит при этом может развивать­ся еще более внезапно, чем при подагре, а боль может быть столь же сильной. Приступы, обусловленные локальным отло­жением фибрина, спонтанно и полностью проходят через 1-3 дня. При палиндромном ревматизме часто выявляется ревмато-идный фактор в сыворотке крови (хотя и при подагре этот тест положителен у 10% больных); в ряде случаев у больных со вре­

менем развивается ревматоидный артрит. Синовиальную и кость у больных палиндромным ревматизмом получить трут Иногда подагрические тофусы могут откладываться в узел Гебердена, особенно у пожилых женщин, принимающих т тонные средства.

Прогноз

Если диагноз установлен рано и пациент следует рекомед циям врача, современная терапия позволяет большинству ба ных вести нормальную жизнь. Определенное восстанома структуры суставов может быть достигнуто и в далеко зашедд случаях. Удается устранить тофусы, улучшить функцию сус bob и предотвратить прогрессирующее поражение почек. Па гра обычно протекает тяжелее, если первые симптомы поя» ются в возрасте до 30 лет. У 10-20% больных развивается мо каменная болезнь. Возможны осложнения в виде обструн мочевых путей, вторичной инфекции и тубулоинтерстициа ных поражений. Нелеченая прогрессирующая дисфункция чек часто сочетается с гипертензией, сахарным диабетом i иными расстройствами, усиливающими нефропатию, что < больше нарушает выведение уратов, ускоряет патологичес процессы в суставах и представляет серьезную угрозу для ж ни.

Лечение

Лечение преследует следующие цели: 1) купировать ост\ атаку с помощью противовоспалительных препаратов; 2) г дотвратить рецидивы острых атак (если они слишком час ежедневным профилактическим приемом колхицина; 3) г дотвратить дальнейшее отложение кристаллов урата монс трия и устранить уже существующие тофусы (что достига( путем снижения концентрации уратов в жидкостях органиж Нужна также профилактика поражения почек и возможной валидизации вследствие эрозирования костей и суставь хряща. Специфическая терапия определяется стадией и тя стью заболевания. Кроме того, необходимо лечение сопутс ющих подагре гипертензии, гиперлипидемии и ожирения.

Острая атака. Обычно отмечается выраженный лечеб) эффект колхицина. Боль в суставе, как правило, начинает < хать уже через 12 ч и проходит через 36-48 ч после начала Л1 ния. Колхицин назначают внутрь по 1 мг каждые 2 ч до тех i пока не будет купирован приступ или пока не разовьется дш или рвота. Тяжелые приступы могут потребовать примене 4-7 мг колхицина (в среднем 5 мг). Не следует применять 6i ше 7 мг колхицина в пределах 48 ч. Препарат часто вызывает арею, и в таких случаях полезна опийно-бензойная настойк 5 мл внутрь каждые 2-4 ч. При выраженных побочных pea» ях со стороны желудочно-кишечного тракта колхицин мо вводить в/в. Дозу 1 мг разводят 0,9% раствором NaCI и мед) но вливают 20 мл смеси; при этом суточная доза не должна i вышать 2 мг. В тех случаях, когда непосредственно перед внуг венным применением колхицина больной принимал этот прем с профилактической целью внутрь, возможно резкое угнетенш стномозгового кроветворения со смертельным исходом. При тых поносах, вызванных колхицином, могут возникать угре ющие жизни нарушения электролитного баланса, особен) больных пожилого возраста.

При острых атаках подагры эффективны нестероидные тивовоспалительные средства. Эти препараты в полных су ных дозах обычно назначают во время еды в течение 2 и. дней. К ним относятся индометацин, ибупрофен, напрок толметин (натриевая соль), пироксикам и сулиндак. У тех б ных, у которых почечный кровоток существенно зависи простагландина Ед, применение этих средств может вызват) рожающую жизни гиперкалиемию (пример гипоренинемиче го гипоальдестеронизма) Наибольшему риску подвергаются

™ые люди и больные в состоянии обезвоживания, особенно при наличии в анамнезе почечных заболеваний. Это осложне­ние может развиваться не только при лечении подагры. Лечеб­ное действие при остром подагрическом артрите оказывает так-*е аспирация синовиальной жидкости с последующим введе­нием эфиров кортикостероидов.

Используется преднизолона тебутат в дозе от 10 до 50 мг в за­висимости от размеров пораженного сустава. Весьма эффектив­но однократное внутримышечное введение кортикотропина (АКТГ) в дозе 80 ЕД, особенно целесообразное в случае присту­па подагры у больного после операции, когда невозможен при­ем лекарственных средств внутрь. В редких случаях приходится использовать комбинации различных препаратов.

Помимо лекарственной терапии больным рекомендуются покой и обильное питье, чтобы предотвратить возможное обез­воживание и уменьшить осаждение уратов в почках. Для аналь­гезии может понадобиться дополнительное назначение кодеина (30-60 мг) или меперидина (50-100 мг) внутрь каждые 4 ч. Полезно также временное минирование пораженного сегмента конечности.

Применение лекарственных средств, снижающих концент­рацию мочевой кислоты в сыворотке крови, должно быть отло­жено до тех пор, пока острые симптомы воспаления не стихнут полностью.

Межприступный период. Частоту острых атак можно умень­шить приемом колхицина — от 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) в день, с учетом переносимости и эффективности. При появлении пер­вых признаков атаки дополнительно назначается 1 -2 мг колхи­цина, что позволяет в большинстве случаев предотвратить ее развитие.

Колхицин не замедляет прогрессирование поражения суста­вов, обусловленное отложением тофусов. Этого можно достичь только при стойкой нормализации метаболизма мочевой кис­лоты и снижении ее уровня в крови путем повышения экскре­ции уратов (с помощью урикозурических средств) или путем блокирования синтеза мочевой кислоты аллопуринолом; при выраженной тофусной подагре можно использовать комбина­цию обоих типов лекарственных средств. Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, показаны для больных по­дагрой при наличии тофусов, стойком повышении уровня мо­чевой кислоты в сыворотке ( более 9 мг%), стойких признаках поражения суставов (даже при относительно небольшой ги-перурикемии) или при нарушениях функции почек.

Средства, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, лтжны назначаться только после стихания острого воспаления

на фоне ежедневного приема колхицина. Это связано с тем,

о гипоурикемические средства в первые недели их примене-

|я могут приводить к острым атакам подагры; эти атаки не­редко происходят во время снижения уровня мочевой кислоты в крови. При длительном применении колхицина возможно раз­витие невтопатии или миопатии. При гипоурикемической тера­пии следует периодически определять уровень мочевой кислоты аля контроля за эффективностью лечения. Выбор конкретного препарата и его дозировка должны обеспечивать существенное снижение концентрации мочевой кислоты в крови. Для расса­сывания тофусов могут потребоваться месяцы или годы.

Из урикозурических средств назначают пробенецид (таблет­ки по 0,5 г) или сульфинпиразон (таблетки по 100 мг). Опти­мальную дозу подбирают так, чтобы поддерживать концентра­цию урата в крови на нормальном уровне. Стартовая доза - по полтаблетки 2 раза в день; постепенно дозу увеличивают до 4 таблеток в день. Сульфинпиразон обладает более сильным ури-козурическим действием, чем пробенецид, но более токсичен. Салицилаты противодействуют урикозурическому эффекту обоих препаратов, поэтому их следует избегать; в качестве анальгетика применяют ацетаминофен.

Торможение синтеза мочевой кислоты, вызываемое аллопу­ринолом в дозе 200—600 мг/сут (в несколько приемов), тоже обеспечивает снижение ее уровня в крови. Помимо блокирова­ния фермента (ксантиноксидазы), ответственного за синтез мочевой кислоты, аллопуринол также подавляет избыточный синтез пуринов de novo. Это имеет особое значение при моче­каменной болезни (обусловленной отложением уратов) и при значительных нарушениях функции почек. С помощью алло-пуринола удается добиться растворения уже образовавшихся мочекислых камней. Побочными эффектами могут быть не­большие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь и лейкопения. В тех случаях, когда это доступно, может использоваться экстракорпоральная ультразвуковая ли-тотрипсия.

Вспомогательные методы лечения. Дополнительный прием жидкости (>3 л в день) полезен всем больным подагрой, осо­бенно при склонности к образованию мочекислых камней в мо-чевыводящихся путях. В этих случаях рекомендуется также ощелачивание мочи с помощью бикарбоната натрия или трина-трия цитрата (5 г три раза в день). Гипоурикемические средства настолько эффективно снижают уровень мочевой кислоты в крови, что строгого ограничения пуринов в диете обычно не требуется. В межприступный период больным с ожирением нужно принимать меры к снижению веса тела. Крупные тофу-сы могут быть удалены хирургическим путем, другие же (за ис­ключением тех, оболочка которых подверглась значительному фиброзу) обычно постепенно рассасываются на фоне адекват­ной профилактической терапии.

Идиопатическая гиперурикемия

Вопрос о специфическом лечении при бессимптомной ги-перурикемии, не сопровождающейся подагрой, мало изучен. Полагают, что ежедневное применение пробенецида или суль-финпиразона показано только лицам моложе 40 лет, у которых отмечается стойкая гиперурикемия (>9 мг%), при условии, что суточная экскреция уратов с мочой нормальна; если же она по­вышена, следует назначать аллопуринол.